图解《广安市城乡居民基本医疗保险实施办法》

《广安市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经五届市政府第64次常务会议审议通过，于2021年1月1日起施行，有效期5年。

一 总则

城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)实行市级统筹，全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理、经办服务、信息系统。

二 参保

参保范围和对象

我市除依法参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)外的下列人员：

●具有本市户籍的城乡居民(不含现役军人、服刑人员)；

●持广安市辖区内居住证的城乡居民；

●本市大中专院校、中小学校(含特殊教育学校)和职业技术培训学校(含技校、职高)及幼儿园在校学生。

三 基金筹集

居民医保基金实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。资金来源包括：

●参保人个人缴费；

●各级财政补助资金；

●基金利息收入；

●其他收入。

筹资标准

●居民医保费按照国家政策规定确定筹资标准。每年度个人缴费标准由市医保局、市税务局、市财政局根据中、省要求和本市经济发展水平、基金运行状况确定，并向社会公布后执行。财政补助资金由各级财政部门根据政策规定的财政补助标准和本辖区(管理区域)内参保人数安排补助资金，纳入同级财政年度预算，并按要求及时足额划转至市财政居民医保基金专户。

缴费时间及享受待遇期

●城乡居民每年9月1日至12月31日一次性集中缴纳下年度居民医保费，待遇享受期限为次年度1月1日至12月31日。未在规定参保缴费期内参保的，原则上不再受理(特殊人群除外)。

城乡居民以户为单位，整户参保缴费。

特殊人群参保登记缴费

●城乡特困人员、农村最低生活保障对象、重点优抚对象、重度残疾人和建档立卡贫困人口，个人缴费部分按中、省、市有关规定执行；城市最低生活保障对象按当年度个人缴费标准的50%缴纳，不足部分由各级政府资助。

●已参保家庭新生儿出生后、退役军人退役后90日内，持户口簿、退役军人证，缴清出生或退役当年医保费的，从出生、退役之日起享受当年度医保待遇。

●已参保家庭因收养、抚养、赡养、嫁娶等原因入户的新成员(新生儿除外)持户口簿，在新入户后90日内缴清入户当年医保费的，从缴费之日起享受当年度医保待遇。刑满释放人员持刑满释放证，在刑满释放后90日内缴清刑满释放当年医保费的，从缴费之日起享受当年度医保待遇。

●征地单位按规定为被征地居民到所在县(市、区)、园区医疗保险经办机构办理居民医保登记并缴费的，被征地居民从其他医疗保险待遇享受期满或缴费次年享受相应的医保待遇。年度内从中途享受待遇的，到期当年不再缴费，享受居民医保待遇至当年底。

●新入学的非本市户籍学生，可在入学90日内缴纳当年度医保费，从参保缴费之日起享受当年居民医保待遇。

城乡居民参加本市或市外居民医保和职工医保的，医疗保险待遇期有重复的，不重复享受医保待遇。

四 待遇

居民医保待遇包括住院、生育、普通门诊、特殊疾病门诊等医疗费用报销和大病保险赔付。

居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和中、省、市有关规定执行。

●使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品产生的费用，个人自付10%后，再按城乡居民医保政策规定的比例报销。

●《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中部分支付的项目和按规定纳入基本医疗保险政策范围的治疗性康复项目等费用，个人自付10%后，再按城乡居民医保政策规定的比例报销。

下列情况发生的医疗费用不属于居民医保报销范围：

●在国(境)外就医的；

●应当从工伤保险基金中支付的；

●应当由公共卫生负担的；

●因交通事故、医疗事故造成的；

●因吸毒、打架斗殴、违法违规等造成的；

●因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的；

●非功能性医学美容整形、矫形发生的医疗费用；

●在非医保协议医疗机构就医的(急救抢救除外)；

●中、省、市医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用。

在协议医疗机构发生的医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

参保人员住院费用，按照以下规定报销：

●政策范围内的市内住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行。

广安市内医疗机构

类型 无等级及一级 二级乙等 二级甲等 三级

起付标准(元) 200 250 350 550

报销比例 85% 80% 75% 70%

●政策范围内的市外住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行。

广安市外医疗机构

类型 转诊转院 自主异地就医(即未办理转诊转院)

起付标准(元)900 1200

报销比例 50% 40%

●参保居民到广安市行政区域外就医的，登记备案及待遇标准按照有关规定执行。

●最高支付限额：参保人在一个保险年度内符合居民医保政策规定报销的医疗费用，最高支付限额为15万元，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。

●分级诊疗报销

参保人员按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗原则，就近选择居住地或发病所在地基层首诊医保协议医疗机构就医。

因病情需要转诊转院治疗的，由协议医疗机构按“双向转诊”的规定办理转诊转院，住院费用按规定报销。未办理基层首诊、逐级转诊转院手续的，住院医疗费用按规定的报销比例下调10个百分点，下调的10个百分点的医疗费用不纳入城乡居民大病保险赔付。

●参保人员按照规定办理转院手续，从起付标准低的医疗机构转入起付标准高的医疗机构住院治疗的，转院起付标准按两个医疗机构起付标准之间的差额计算；由起付标准高的医疗机构转入起付标准低的医疗机构住院治疗的，住院费用报销时不再扣减起付标准。

●参保人员因急诊、抢救，当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入住院医疗费用按规定报销。

●居民住院自费费用不纳入城乡居民大病保险赔付。

居民医保住院报销金额=(住院总费用-自费-起付标准-个人先行自付)×支付比例

城乡居民符合生育政策的生育医疗费用报销

●参保人员因住院分娩发生的医疗费用，纳入居民医保基金支付，实行限额据实报销。具体标准：顺产1000元；剖宫产、难产2500元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加500元。

●因住院分娩引起的并发症或合并症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准支付。

●因其他疾病须终止妊娠发生的医疗费用，按居民住院医疗费用报销，不再享受限额报销。

门诊医疗费用管理

●2020年1月1日取消城乡居民个人普通门诊账户，原账户余额可继续使用。

●2020年1月1日起建立门诊统筹制度，政策范围内的门诊医疗费用报销比例为50%，在统筹基金中最高支付限额为每人每年210元。

●对实施基本药物制度的基层协议医疗机构和取消药品、医用耗材加成、降低大型检查价格的市、县级公立医疗机构门诊诊疗费，由居民医保基金给予补偿，实行总额控制管理；门诊每人次补偿标准为：市级公立医疗机构8元、县级公立医疗机构6元、乡镇(中心)卫生院和城市社区卫生服务中心10元、村卫生室4.5元。

其他待遇管理

●恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析、器官移植患者门诊抗排异治疗、高血压和糖尿病门诊用药保障、医用耗材分段分比例和限额纳入报销范围、特殊药品等报销政策按有关规定执行。

城乡居民大病保险

●承办机构。城乡居民大病保险应当依法依规确定具有资质的商业保险机构参与经办服务。

●筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准实行动态调整，具体筹资标准通过公开招标或在协商基础上由市政府根据中、省文件规定研究确定。

●资金来源。由市医保局向中标商业保险承办机构投保，所需资金在居民医保基金中列支，城乡居民个人不缴费。

●起付标准。城乡居民大病保险起付标准按统计部门公布的我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。

●支付比例。经基本医疗保险报销后，参保人年度内单次或多次住院累计个人负担的合规医疗费用(简称“个人负担费用”)分段分比例支付。超过起付标准且低于30000元(含30000元)的部分，按57%支付；个人负担费用超出30000元且低于50000元(含50000元)的部分，按67%支付；个人负担费用超出50000元的部分，按77%支付。

城乡居民建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象等困难群众医疗保险待遇支付政策按中、省、市有关规定执行。

在突发重大公共卫生事件和重大疫情期间，医疗保障按照中、省有关政策执行。

五 医疗服务及费用结算管理

居民医保实行医疗保险服务协议管理。医保部门或其经办机构与本辖区内医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方权利和义务，并按协议约定执行。

●建立协议医疗机构考核制度。由市、县(市、区)、园区医保部门或其经办机构对医疗保险协议医疗机构(以下简称“协议医疗机构”)执行医保政策和履行医保服务协议等情况进行年度考核。

参保人员原则上应持社会保障卡在协议医疗机构就医和联网即时结算。

●参保人员在协议医疗机构发生的符合居民医保基金支付范围的医药费用，属于个人承担的部分，由协议医疗机构与个人结算；属于居民医保基金支付的部分，由医疗保险经办机构与协议医疗机构直接结算。

参保人员在市外未实现异地联网结算的协议医疗机构发生的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构或指定医疗机构按规定结算。

●参保人员当年发生的医疗费用，申请报销时间原则上不超过次年3月31日。

参保人员的住院医疗费用，按参保人员入院时的参保险种结算，出院时执行该险种的医保政策。

六 基金管理和监督

居民医保基金纳入市财政专户，全市统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式。实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，实现基金当期收支平衡，略有结余。

基金监督，实行内部监督检查、信息化监督管理、建立医疗保障基金监管信用体系、建立联合监管制度、建立案件线索违纪违规移送和两法衔接制度。