来源：基层院长之家
近日，安徽太和县骗保案件轰动了整个医疗圈。
国家医保局、国家卫健委两部门紧急发布《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》。
明确要求即日起自至2021年1月31日结束，在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，并且要求各地发现一例典型，通报一例。
而在近日，一地通报了10起基层医疗机构医保违规典型案例，均为村卫生室。
官方通报：
村卫生室医保违规10个典型案例！
据通报显示，近日，九江市全市范围内组织开展了规范使用医保基金专项治理和基层门诊统筹政策专项检查。
现就专项检查中发现的部分基层医疗机构医保违规典型案例及处理情况进行全市通报，警醒基层医保定点医疗机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全：
一、串换药品、医疗文书缺失、推诿病人
柴桑区岷山乡大塘村卫生室串换药品案
经查，岷山乡大塘村卫生室存在串换药品、医疗文书缺失、推诿病人等违规行为。根据《社会保险法》《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》《村卫生室管理办法》，给予该村卫生室违规基金31665元追回，并处以两倍罚款63330元，同时对卫生室负责人约谈，要求立即整改的处理。
二、串换药品、频繁刷卡、药品价格虚高
柴桑区马回岭镇集镇卫生室串换药品案
经查，马回岭镇集镇卫生室存在串换药品、频繁刷卡、药品价格虚高等违规行为。根据《社会保险法》《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》和《村卫生室管理办法》，给予该卫生室行政罚款5000元，并对负责人进行约谈，要求立即整改的处理。
三、虚记诊疗人次、串换药品
彭泽县芙蓉墩镇湖西村卫生计生服务室虚记诊疗人次、串换药品案
经查，芙蓉墩镇湖西村卫生计生服务室存在虚记诊疗人次、串换药品等违规行为。依据《彭泽县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，给予该卫生室违规基金19120.40元追回的处理。
四、串换药品、虚记诊疗人次
彭泽县天红镇大港村卫生计生服务室串换药品、虚记诊疗人次案
经查，天红镇大港村卫生计生服务室存在串换药品、虚记诊疗人次等违规行为。依据《彭泽县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，给予该卫生室违规基金3407.40元追回的处理。
五、虚开处方
永修县虎头岭村卫生室虚开处方案
经查，虎头岭村卫生室存在虚开处方等违规行为。根据《永修县门诊统筹定点服务协议》《村卫生室管理办法》相关规定，给予限期整改，并对违规基金470.5元追回，同时处2倍拒付941元。
六、串换药品
永修县新庄村卫生室串换药品案
经查，新庄村卫生室存在串换药品违规行为。根据《永修县门诊统筹定点服务协议》《村卫生室管理办法》相关规定，给予该卫生室违规基金813.28元进行追回，同时处2倍拒付1626.56元，并限期整改的处理。
七、套取门诊统筹基金
修水县新湾乡孟塅村卫生计生服务室套取门诊统筹基金案
经查，新湾乡孟塅村卫生计生服务室存在套取门诊统筹基金违规行为。依据《修水县基本医疗保险门诊统筹服务协议书》《江西省九江市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》的相关规定,给予该卫计室违规基金5947元追回，并处2倍罚款11894元；扣除车某定岗医师积分10分，并暂停其基本医疗保险服务2个月；对涉案人员问题线索移送县纪委监委进一步核查处理。
八、串换药品、多笔单次大额处方及部分套刷社保卡
都昌县汪墩乡七角村卫生所串换药品案
经查，汪墩乡七角村卫生所存在串换药品、多笔单次大额处方及部分套刷社保卡等违规行为。根据《社会保险法》《都昌县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》的相关规定，给予违规基金2160元追回，并处两倍罚款4320元的处理。
九、套用他人医保卡进行门诊统筹结算、一人开药，多人结算、范围外药品纳入报销以及收费不规范
瑞昌市赛湖苏家墩卫生所套用他人医保卡进行门诊统筹结算案
经查，赛湖苏家墩卫生所存在套用他人医保卡进行门诊统筹结算、一人开药，多人结算、范围外药品纳入报销以及收费不规范等违规行为。根据《社会保险法》《瑞昌市医疗保障局基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，给予违规基金1713元的五倍罚款，合计8565元，并约谈法人，全市定点医药机构通报的处理。
十、串换项目
湖口县台山社区卫生室串换项目案
经查，台山社区卫生室存在串换项目等违规行为。根据《社会保险法》《湖口县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，给予违规基金712元追回，并处5倍罚款3560元，同时约谈主要负责人并限期整改的处理。
国家两部门文件：
医保查处，这样罚！
在《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》中，国家两部门明确，定点机构一经查实有以下行为，将面临以下处罚：
（一）发现一例，公开通报一例
专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。
（二）2倍以上5倍以下罚款
定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；
（三）暂停或解除医保定点协议
责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；
（四）涉事医务人员卫健处罚
对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；
（五）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。
（六）医保、卫健部门人员严肃追责
医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。
（七）违法移交处置
涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。
关于骗保
这些问题基层医生必须知道
问题一：欺诈骗保具体行为有哪些呢？
【涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为】
1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2. 为参保人员提供虚假发票的；
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；
6. 挂名住院的；
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。
【涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为】
1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。
涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。
【涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为】
１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2. 违反规定支付医疗保障费用的。
问题二：欺诈骗保要负哪些法律责任？
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
问题三： 官方打击欺诈骗保的工作有哪些？
1、开展自查自纠。各县（市、区）医疗保障局制定自查自纠方案，成立自查自纠领导小组，建立常见违规问题清单，组织辖区内“两类机构”对照开展自查自纠和整改落实。开展自查自纠，全面深入梳理医保违规违法问题，逐一分析违规原因、明确整改措施和完成时限。
2、组织抽查复查。各县（市、区）医疗保障局要对照问题清单，对医保经办机构全面复查，组织开展对定点医药机构的抽查，抽查比例不低于15%。市医疗保障局组织开展全市二级以上定点医药机构抽查复核，抽查比例不低于10%。
3、配合飞行检查。国家、省医疗保障局将对不同规模、类型的医药机构，以及经办机构开展多轮飞行检查，各县（市、区）医疗保障局要配合好国家、省医疗保障局飞行检查，做好飞行检查的后续整改落实工作。市医疗保障局将适时对营业收入排名前十的定点医药机构进行专项检查。
毫无疑问的是，今后医保打击力度空前，医保监管已经进行全面升级。无论是出于什么目的，是“无意”还是故意，只要碰到医保红线，面临的查处将绝不仅仅是追回缴纳罚款这么简单！
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