近日
赣州市医疗保障局曝光了
2020年度20起
欺诈骗保典型案例！
一批医疗机构、药店等上榜！
以案释法
案例1
定南县人民医院、历市镇卫生院
等六家医药机构骗取医保基金案
经查，定南县人民医院、定南县历市镇卫生院、定南县历市镇良富村第三卫生所、洪兴大药房连锁有限公司定南建设西路店、洪兴大药房连锁有限公司定南良富店、定南县保和堂大药房六家机构存在未核验医保凭证使用医保统筹基金及刷卡消费医保个人账户的问题（服刑人员在服刑期间使用医保卡刷卡消费），违规套取医保统筹基金共3910.68元、医保个人账户共487.00元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，定南县医疗保障局于2020年11月7日对这六家医药机构做出责令限期整改、通报批评、追回违规医保基金共4297.68元，并给予行政罚款共11732.04元的处理决定。
案例2
赣州千家大药房骗取医保基金案
经查，赣州千家大药房存在苯磺酸氨氯地平、金水宝胶囊和同仁大活络丸等药品医保编码对应错误的问题，违规套取医保统筹基金3540.80元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，赣州蓉江新区人力资源和社会保障局于2020年6月1日对该药店作出追回违规医保基金3540.80元，并暂停医保刷卡结算服务一个月的处理决定。
案例3
龙南市东江乡晓坑村、新圳村
卫生计生服务室欺诈骗取医保基金案
经查，龙南市东江乡晓坑村、新圳村卫生计生服务室医生刘某某利用亲属社保卡在晓坑村、新圳村卫生计生服务室开具药品到自己经营的晓坑村卫生二所销售，存在“倒卖”基本医疗保险药品欺诈骗取医保基金的问题，违规套取医保统筹基金96.90元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，龙南市医疗保障局于2020年11月16日对该村卫生计生服务室作出责令立即整改，追回违规医保基金96.90元并给予行政罚款387.60元，扣除2020年7-9月50%医保考核金704.97元；对该医生以及负有管理责任的东江乡卫生院在全市通报批评的处理决定。
案例4
信丰县油山镇红米段村
卫生计生服务室欺诈骗取医保基金案
经查，信丰县油山镇红米段村卫生计生服务室存在串换项目、违规刷卡等问题，违规套取医保基金19965.30元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，信丰县医疗保障局于2020年8月25日对该卫生计生服务室作出追回违规医保基金19965.30元，并给予行政罚款39930.60元的处理决定。
案例5
南康区亮亮大药房
欺诈骗取医保基金案
经查，南康区亮亮大药房工作人员存在未核实购药人身份的问题，导致参保人的医保卡被捡拾人在该店盗刷863.00元，根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，南康区医疗保障局于2020年1月16日对该药店作出责令立即整改、退回盗刷金额863.00元，并对举报人给予举报奖励的处理决定。
案例6
寻乌县汇元大药房
骗取医保基金案
经查，寻乌县汇元大药房存在违规串换药品项目、管理不到位、台账不规范等问题，违规套取医保基金860.50元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，寻乌县医疗保障局于2020年9月21日做出追回医保基金860.50元，并给予行政罚款4302.50元的处理决定。
案例7
赣州市安康大药房
骗取医保基金案
经查，赣州市安康大药房存在串换目录收费的问题，违规套取医保基金10236.66元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，赣州经开区医保局于2020年11月5日对该药店作出责令立即整改，追回违规医保基金10236.66元的处理决定。
案例8
章贡区潘其军口腔诊所
骗取医保基金案
经查，章贡区潘其军口腔诊所存在超标准收费，无处方、门诊日志、病历（健康档案）等问题，违规套取医保基金34229.00元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，章贡区医疗保障局于2020年11月10日对该诊所作出责令立即整改，在整改到位前暂缓医保基金拨付及追回违规医保基金34229.00元的处理决定。
案例9
安远县浮槎乡浮槎村
卫生所骗取医保基金案
经查，安远县浮槎乡浮槎村卫生所医保系统销售数据与其卫生所实际销售数据不一致，存在串换药品项目等问题，违规套取医保基金10193.00元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，安远县医疗保障于2020年6月17日对该村卫生所作出追回医保基金10193.00元，并给予行政罚款20386.00元的处理决定。
案例10
石城县琴江镇观下梅福村
黄某某卫生室欺诈骗取医保基金案
经查，石城县琴江镇观下梅福村黄某某卫生室存在虚构诊疗项目的问题，违规套取医保基金1251.90元，根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，石城县医疗保障局于2020年11月11日对该卫生室作出责令整改、追回医保基金1251.90元，并给予行政罚款3755.70元的处理决定。
案例11
会昌县健宁药店
欺诈骗取医保基金案
经查，会昌县健宁药店存在将非医保药品串换成医保药品刷卡的违规行为，违规套取医保基金593.00元。根据《社会保险法》和医保定点服务协议等相关规定，会昌县医疗保障局于2020年11月23日对该药店作出暂停医保刷卡结算服务15天、追回医保基金593.00元、并给予行政罚款1186.00元的处理决定。
案例12
于都县祁禄山镇
卫生院欺诈骗取医保基金案
经查，于都县祁禄山镇卫生院存在虚计医疗费用的问题，违规套取医保基金862.38元。根据《社会保险法》和医保定点服务协议等相关规定，于都县医疗保障局于2020年11月16日对该院作出责令立即整改，追回违规医保基金862.38元，并给予行政罚款4311.90元的处理决定。
案例13
赣县区阳埠乡马埠村
卫生所骗取医保基金案
经查，赣县区阳埠乡马埠村卫生所存在串换项目收费，单味药套取诊疗费等问题，违规套取医保基金8600.00元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，赣县区医疗保障局于2020年8月18日对该卫生所作出追回违规医保基金8600.00元，并给予行政罚款17200.00元的处理决定。
案例14
大余县浮江乡卫生院
欺诈骗取医保基金案
经查，大余县浮江乡卫生院存在超标准收费的问题，违规套取医保基金12370.40元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，大余县医疗保障局于2020年12月8日对该院作出约谈负责人、责令立即整改，追回违规医保基金12370.40元的处理决定。
案例15
上犹县皮防所
套取医保基金案例
经查，上犹县皮防所存在低门槛入院问题，违规套取医保基金2892.67元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，上犹县医疗保障局于2020年12月15日对该所作出追回违规医保基金2892.67元，并给予行政罚款5785.34元的处理决定。
案例16
崇义中山医院
欺诈骗取医保基金案
经查，崇义中山医院存在超医保标准收费、医保编码比对错误、使用医保限二级医疗机构使用药品等问题，违规套取医保基金82215.36元。根据《社会保险法》及医保服务协议等相关规定，崇义县医疗保障局于2020年12月14日对该院作出追回医保基金82215.36元，并予行政罚款84968.82元的处理决定。
案例17
兴国健民医院
骗取医保基金案
经查，兴国健民医院存在超标准收费、药品进销存数据与医保结算数据不相符等问题，违规套取医保基金84290.00元。根据《社会保险法》及医保服务协议等相关规定，兴国县医疗保障局于2020年10月对该院作出责令整改，并追回违规医保基金84290.00元的处理决定。
案例18
全南县大吉山镇大岳村
卫生分所骗取医保基金案
经查，全南县大吉山镇大岳村卫生分所存在现场药品品种及数量与医保信息系统不符，为非定点医药机构提供医疗费用结算等问题，违规套取医保基金17009.01元。根据《社会保险法》及医保服务协议等相关规定，全南县医疗保障局于2020年9月28日对该所作出追回违规医保基金17009.01元，给予行政罚款34018.02元，并取消医保定点资格的处理决定。
案例19
宁都县田头镇
卫生院骗取医保基金案
经查，宁都县田头镇卫生院存在超限制性用药、超标准收费、药品进销存不一致等问题，违规套取医保基金307000元。根据《社会保险法》及医保服务协议等相关规定，宁都县医疗保障局于2020年11月1日对该院作出追回违规医保基金307000元，约谈该院院长并对违规现象进行全县通报的处理决定。
案例20
瑞金市壬田镇高轩村
卫生所二分所骗取医保基金案
经查，瑞金市壬田镇高轩村卫生所二分所存在将医保账号出借给非定点机构使用，并将非定点机构产生的费用纳入医保结算的问题，违规骗取医保基金112229.92元。根据《社会保险法》及医保服务协议等相关规定，瑞金市医疗保障局于2020年10月16日对该村卫生所作出拒付违规获取医保基金112229.92元，并取消医保定点资格的处理决定。
本期责编：陶沙
来源：赣州市医疗保障局
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