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你知道哪些END的独立预测因素？
脑卒中具有高发生率、高致残率、高复发率及高致死率等特点，是影响国民健康的最主要疾病之一。
急性缺血性卒中早期神经功能恶化 （early neurological deterioration，END） ，其发病率较高 （10%－40%） ，近期及远期预后较差，尚无有效的特异性预防和治疗方法。
在前不久召开的第十三届中国医师协会神经内科医师年会 （CNA 2020） 上，来自解放军总医院第一医学中心的于生元教授对卒中早期神经功能恶化预测进行了系统地讲解，本次讲解中包含了卒中早期神经功能恶化 （END） 定义的演变、发生的原因、预测因素，并且重点介绍了WORSEN评分专门用于END的预测情况。
01
END的定义演变
卒中患者神经功能恶化 （neurological deterioration） 最早由Irino T教授于1983年在Stroke杂志中提出， 美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS） 创建前定义为：卒中患者由不完全性偏侧瘫痪进展为同侧的完全性瘫痪，伴或不伴意识障碍的进展。
1999年，ECASS-1研究团队在Stroke杂志，对END 概念的提出，是基于NIHSS评分定义：卒中患者24小时后其NIHSS评分较基线升高≥4分。
图源：于生元教授ppt
现今为止，END的定义还存在争议，尚未完全统一。
END的发生率很高，由于各研究采用的定义不一致，且选取人群不一致，不同研究报道的发生率差异很大。传统治疗患者发生率16.3%－17.6%，静脉溶栓患者发生率3.4%－28.8%，机械取栓治疗患者发生率16.3%。
02
END发生的原因
END发生的原因有恶性脑水肿、出血转化、血栓进展、卒中早期复发、内科并发症如心、肺部感染等，还有很多END发生的原因不明。
03
END的预测因素
END预测因素，目前已报道，有以下这些因素，包括：
⑴高血糖；
⑵代谢综合征；
⑶既往阿司匹林服用史（保护性因素） ；
⑷神经功能严重程度（基线NIHSS评分） ；
⑸蛋白尿；
⑹抗血小板聚集药物抵抗；
⑺纤维蛋白原水平（限伴糖尿病的缺血性脑卒中患者） ；
⑻梗死体积；
⑼梗死部位（基底节梗死、脑桥梗死） ；
⑽近端大动脉闭塞；
⑾PWI-DWI不匹配；
⑿严重白质高信号（孤立性脑桥梗死患者） ；
⒀豆纹动脉供血区低灌注。
04
END的预测评分--WORSEN评分
目前专门用于预测END的评分系统——WORSEN评分，总分10分，其中包括6项指标：
①不良血糖控制 （Wrong blood sugar control，W） ：糖化血红蛋白≥7.4%，记1分；
②陈旧性心肌梗死史 （Old myocardial infarction，O） ：记2分；
③影像学结果 （Radiological findings，R） ：颈内动脉狭窄 （3分） ，大脑中动脉M1段狭窄 （2分） ，基底节梗死 （1分） ，脑桥梗死 （1分） ，其他 （0分） ；
④脑梗死直径 （Size of infarct，S） ：15-30mm，1分；
⑤低密度脂蛋白 （Elevated LDL cholesterol level，E） ＞140mg/dl，1分；
⑥神经功能 （neurological finding，N） ，入院24小时内基线NIHSS评分＞8分，记2分。
WORSEN评分系统是否在我国适用，于生元教授团队对MORSEN评分的预测效力进行了外部验证。于生元教授团队，采用单中心回顾性队列研究，纳入年龄≥18岁，符合 世界卫生组织 （WHO） 急性缺血性卒中诊断并经MRI证实，发病时间48小时内的患者。
共纳入354例患者，发生END （入院7天内NIHSS评分≥2分） 情况90例 （25.4%） ，发生严重END （入院7天内NIHSS评分≥4分） 情况55例 （15.5%） 。
发现，NIHSS评分≥8分、梗死直径、纹状体-内囊梗死和大动脉粥样硬化性梗死是END的独立预测因素。
最后发现，WORSEN在中国急性期缺血性卒中人群中对END有较好的预测。WORSEN评分预测严重END的AUC为0.82 （95%CI 0.78~0.86） ，最佳Cut-off值为2分，敏感度70.91%，特异度83.95%，阳性预测值44.83%，阴性预测值94.01%。
05
抗血小板聚集药物和END
首先，抗血小板聚集药物抵抗 （阿司匹林和氯吡格雷双抵抗） 和中国缺血性小卒中患者END显著相关。
本项研究表明，发生END组，其反映阿司匹林疗效的花生四烯酸 （AA） 诱导的血小板聚集率和反映氯吡格雷疗效的 二磷酸腺苷 （ADP） 诱导的血小板聚集率均显著高于非END发生组。
COX回归模型提示同时存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗是中国缺血性小卒中患者发生早期神经功能恶化 （END） 的独立危险因素。
而另一项单中心回顾性观察性研究，表明双重抗血小板药物治疗改善进展性腔隙性卒中患者的功能预后。
接受双重抗血小板药物 （DAPT） 治疗组其主要治疗终点 （出院时NIHSS评分降至入院时水平） 发生率显著优于单药抗血小板聚集药物治疗组，且两组在出血并发症发生率方面无明显差异。
总结
最后，于生元教授对本次课进行了总结， END 是一种常见急性缺血性卒中患者的神经系统并发症。研究提示，WORSEN评分在中国缺血性卒中人群中有较好的预测END的效力。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：CNA报道组——李土明
汇报专家： 于生元 解放军总医院第一医学中心教授
责任编辑： 陆离先生
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