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莫要小看换药这件事！
换药换了好几周，伤口仍然不见好……不知道这种情况大家遇没遇到过？
病例介绍
患者，男性，30岁。左跟腱术后愈合不良。患者术后遵医嘱按时至医院门诊进行伤口换药，术后两周伤口愈合拆线。
拆线一周后，患者发现术口两处有少许渗液，遂回院复诊。主刀医生查看伤口，常规予患者换药 （碘伏消毒） ，并开医嘱：抗生素口服三天，定时换药。
三天后，患者伤口渗液增多，按压有脓液渗出，主刀医生查看伤口，予碘伏消毒后，局部湿敷呋喃西林，告知患者问题不大，抗生素继续吃，每日换药。
虽说手术顺利，但前前后后住了十来天院，腿脚不方便，出院了还要来回跑医院，患者表示很烦恼，换了两个出诊医生也是同样的诊疗方案，换药+口服抗生素。
距离手术一月余，拆线后口服了一周抗生素后，患者伤口仍迁延不愈，手术渗液处附着黄色结痂，看起来似乎愈合，用棉签轻轻按压，痂皮旁边有脓液渗出。
诊治经过
复诊，主刀医生用镊子把痂皮揭掉，嘱咐门诊治疗护士常规换药。并告知患者：没多大问题，继续换药观察。这次给他换药的是一位经验丰富的护士。先了解病史，再处理伤口。
护士：手术后拆线多久了？
患者：术后一月余，拆线半个月了。
护士：您诊断有糖尿病吗？或是血糖偏高吗？
患者：没有。唉，一个伤口折腾那么久，到底什么原因啊？
年纪轻轻，无营养不良等全身性因素，按道理伤口应该容易愈合。护士查体，患者手术切口长，缝线位置有点凹凸不平，整个伤口除了有两个出脓点，其他部分愈合良好。
手术顺利，术后复查各指标也正常，伤口不疼，无发热，血糖也正常，难道是……
护士根据临床经验判断，这个很有可能是缝线反应，缝线反应多见于丝线滞留于皮下组织内或腹直肌前后鞘，引起的排异反应，临床上偶有遇见。
跟患者解释沟通后，取得患者的理解与配合。用镊子、组织剪探查，肉芽下果真找到一个黑色线头，提起线头，剪断，拉出。
看着镊子上的线头，患者惊呼：就是它在作怪。果然还是护士细心，你竟然比医生还厉害。另外一个感染点，会不会也有一个线头，你再帮我看看。
同样的方法探查，果然又找到一针完整打结的缝线。
患者问：还需要敷呋喃西林吗？
有创面的伤口，祛除腐肉痂皮清创后，只需生理盐水清洗即可，不需要酒精碘伏等消毒液，生理盐水能维持细胞正常形态，最适合伤口生长。
三天后，患者术区无渗液，挤压无脓液，伤口基本愈合。
据患者回忆，当时帮拆线的医生匆匆忙忙急着上手术，由于线头跟结痂都是黑色的，看不太清楚，可能是漏了两针。之后线头被旁边的肉芽组织包裹起来了，外观看上不到缝线，继而发生缝线反应。
经验总结
缝线排异反应属于IV型 （细胞免疫型） 变态反应，临床上的表现不完全一样，有的仅有局部轻微的不适，有的则表现为强烈的排斥反应，局部出现明显的红、肿、热、痛等炎症反应，有的甚至经久不愈直到多年后缝线排出，有的引起局部瘢痕组织增生影响美观。
最后，一起来回顾下影响切口愈合的因素
1、细菌感染
感染是切口愈合最常见的原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，病菌可直接损伤切口局部的细胞和基质，形成化脓性病灶，影响伤口的愈合。
2、异物滞留
任何异物残留在切口都会阻碍愈合过程，包括：坏死组织细胞碎片、外科缝线、切口敷料残留物等。对难愈合的切口都应检查，以排除异物的可能。清除异物后彻底清洗伤口，避免用酒精碘伏等刺激性溶液，一般0.9%氯化钠最适用。
3、血液循环障碍
切口的缝合情况或者包扎过紧、患者病情严重较 （如休克） 能使局部组织缺血缺氧，细胞增生受到抑制影响手术切口愈合。
4、全身性因素
（1）营养不良：慢性消耗性疾病、长期进食受限或者消化吸收不良、肝硬化等引起低蛋白，使切口愈合所需的各种蛋白质和氨基酸不足，导致手术切口的愈合缓慢。
（2）糖尿病：糖尿病患者的免疫功能低下、动脉硬化等因素可影响手术切口愈合。
（3）年龄因素：年老体弱者应激能力下降，新陈代谢迟缓，伤口愈合也较慢。
（4）免疫功能低下：如感染人免疫缺陷病毒 （HIV） 者以及近期曾进行过化疗或者长期使用糖皮质激素治疗者，其手术切口愈合也较缓慢。
（5）肥胖：脂肪组织的血液供应相对较少，脂肪组织太多会导致切口的张力增加，更加阻碍切口局部的血液循环。
如文中案例所述，一台漂亮的手术就“败”在伤口感染，以致不能完美收官。千万不能小觑“伤口不愈”，及时查找原因，平时多一点细心，多一点思考，就能为患者减少痛苦，减轻费用，还能成为大家眼中的完美男神。
本文首发：医学界外科频道
本文作者：黄邵旸
责任编辑：快乐小杨
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