非医学生慎点！
黏膜受累是自身免疫病的常见表现之一。作为风湿免疫科大夫，我们常常会在门诊/住院部遇到许多因口腔黏膜白色病变（口腔白斑）来就诊的患者。可惜的是，大部分口腔黏膜白色变的患者会在风湿免疫科医生手中不了了之——即使完善了全身检查，我们仍旧无法解释反复出现的口腔黏膜病变。
如果我们不具备辨别良性/潜在恶性口腔黏膜白色病变的能力，或者无法识别病毒/真菌感染，诊疗过程不免遗憾和挫败。
笔者今日和大家一起，学习总结一下如何判断口腔白斑，如有不足之处，还请指正 。
口腔的解剖结构
正常变异的口腔黏膜，不用治疗！
白色水肿
白色水肿是一种常见的良性黏膜改变，被认为是正常口腔黏膜的变异。美国的一项横断面研究显示，白色水肿的存在率高于50%。白色水肿是由颊黏膜上皮细胞内液体积聚所致，病变多发生在双颊黏膜上，表现为黏膜增厚发白，呈半透明状，扪之柔软，弹性正常。无症状，检查时如压迫病变处黏膜、拉伸黏膜时，白色可暂时消除。组织病理表现主要为上皮增厚，但表层无角化，上皮细胞呈现明显的细胞内水肿。该病不需治疗。
颊黏膜有白灰色水肿斑块
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Fordyce颗粒
Fordyce颗粒又称异位皮脂腺、Fordyce斑点，是异位皮脂腺，表现为散在的1-2mm白色或黄色丘疹，对称分布于颊黏膜和唇红缘。
颊黏膜上可见多个黄色小丘疹
这4种病变不会恶变！
摩擦性角化
摩擦性角化病是口腔黏膜长期受明显的理化或机械因素刺激后而造成的黏膜过角化病变，临床表现为黏膜上的白色斑块，呈淡白色，表面平滑，基底柔软，黏膜弹性正常，除去致病因素后，病变会逐渐减轻或痊愈。虽然摩擦性角化与白斑相似，且通常需要活检，但它们并非潜在恶性病变。组织病理学检查可见黏膜棘层增厚和过度不全角化，无异型增生。不需要治疗。
慢性颊部咬伤导致弥漫性右颊黏膜白色病变
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白色海绵状痣
白色海绵状痣又称白色皱褶病，也称为Cannon白色海绵状斑痣，为发生在口腔黏膜上的乳白色、皱襞状、厚斑块状损害，常有家族史。该病有时也可发生于其他部位的黏膜，如鼻、食道、阴道、肛门等。组织学显示上皮增厚、角化不全、基底层上角质形成细胞广泛空泡化， 但基底层完整 。目前尚无治疗方法，但据报道，一些患者局部使用四环素有效。该病为一种退行性变，无恶变倾向，不属于癌前病变，且无症状，可不需处理。
注：口腔黏膜上有一个大的白色斑块。白色海绵痣是一种由角蛋白4或角蛋白13基因突变引起的罕见遗传病。病变通常首先出现在儿童时期。
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白色念珠菌病
口腔假丝酵母菌病主要有两类
白色口腔假丝酵母菌病：包括假膜型假丝酵母菌病（鹅口疮）和增生型假丝酵母菌病。
红斑性口腔假丝酵母菌病：包括急性萎缩性假丝酵母菌病、慢性萎缩性假丝酵母菌病、正中菱形舌炎、口角炎和牙龈线性红斑。
1）假膜型假丝酵母菌病
最常见的是假膜型假丝酵母菌病，表现为融合的白色斑片或斑块，大多无症状，一般可用纱布擦掉，露出红色基底。
假膜型假丝酵母菌病
2）增生型假丝酵母菌病
增生型假丝酵母菌病相对少见，表现为隆起的白色斑块，最常见于口角或舌背。不同于假膜型口腔假丝酵母菌病，增生型病变无法擦除。
慢性增生性口腔念珠菌病
3）假丝酵母菌性口炎：
萎缩性假丝酵母菌病表现为红色斑片，主要位于腭和舌背。急性病变通常与使用抗生素、吸入性皮质类固醇或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染有关。
慢性红斑性假丝酵母菌病通常见于佩戴活动义齿的患者（义齿性口炎），一般局限于与义齿接触的龈黏膜。口腔假丝酵母菌病一般根据病史和体格检查来诊断。复发性、顽固性或广泛性病变需要评估免疫状态，包括HIV检测。
注：假丝酵母菌性口炎：在假牙患者中，念珠菌性口炎经常导致硬腭红斑性病变，而硬腭上没有假膜。
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毛状白斑
口腔毛状白斑由EB病毒感染引起，几乎全部见于HIV感染者。不属于癌前病变。
注：界限清楚，舌侧可见白色斑块，经口服阿昔洛韦清除
这6种病变会癌变？
口腔潜在恶性疾病，以前称为口腔癌前疾病，包括红斑、白斑、口腔扁平苔藓和其他苔藓样病变、黏膜下纤维化、光化性唇炎、口腔慢性移植物抗宿主病和盘状红斑狼疮。
口腔白斑
口腔白斑是一种相对常见的口腔潜在恶性疾病，表现为口腔黏膜的白色斑片。虽然白斑本身为良性且无症状，但一些患者最终会发展为鳞状细胞癌（SCC）。
颊黏膜上的白色斑块
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口腔增生性疣状白斑
口腔增生性疣状白斑是一种罕见的侵袭性非均质口腔白斑，其特征是疣状、多灶性、生长缓慢，恶变率超过60%。
口腔增生性疣状白斑患者牙龈边缘广泛的白色疣状斑块
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红斑
红斑是一种罕见病变，恶变率极高，约超过80%，通常发生于吸烟和饮酒的老年人，表现为红色、柔软的无症状斑片，最常见于口底、舌腹和软腭。组织病理学检查常见不同级别的异型增生和原位癌，偶见侵袭性SCC的特征。
舌腹侧有一块红色的斑块。
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口腔黏膜下纤维化
口腔黏膜下纤维化是一种慢性进行性癌前状态，其特征是累及整个口腔的黏膜下纤维化。只发生在嚼槟榔的人群中，亚洲人群患病率很高。该病一般根据槟榔咀嚼史和临床特点来诊断。后期由于纤维化进行性加重，可导致不同程度的功能障碍，如牙关紧闭、张口困难、舌运动受限等。其病理改变主要是上皮萎缩，有时可增厚等，常有上皮不典型增生，上皮下有胶原纤维变性或增生，真皮内有慢性炎症细胞浸润。
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口腔扁平苔藓和苔藓样病变
口腔扁平苔藓和苔藓样病变（包括口腔接触性苔藓样病变和盘状红斑狼疮）是潜在恶性状态，但其恶变为SCC的风险尚不清楚。一篇纳入16项观察性研究的系统评价显示，恶变率为0%-3.5%。口腔扁平苔藓表现多样，可能为颊黏膜花边状白色斑片（Wickham纹）或龈缘糜烂。
硬腭黏膜上有花边的白色斑块（Wickham纹）
颊黏膜上花边的白色斑块（Wickham纹）
口腔扁平苔藓患者牙龈红斑和糜烂
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口腔盘状红斑狼疮（DLE）
15%-20%的DLE患者存在口腔黏膜受累，这有时是该病唯一的表现。口腔黏膜病变包括：白色斑块；银白色、瘢痕性病变；穿凿样糜烂或溃疡，周围发红。组织病理学可见过度角化、基底层局灶性液化及真皮带状苔藓样浸润。
舌侧可见白色、角化过度和狭窄的线状溃疡，为红斑狼疮的口腔表现
当临床上遭遇口腔白斑（白色口腔病变），应与其他不同癌变风险的白色口腔病变相鉴别，可参照下述流程图。
小结
总的来说，我们需要从口腔白斑中鉴别出三类情况：口腔黏膜的正常变异、无潜在恶性的良病变（机械、感染、遗传）和有潜在恶性趋势的癌前病变。当然，也需从中辨别出哪一类口腔白色病变可能是红斑狼疮的表现。对于把不准的口腔白斑，我们需要积极借助口腔医师的帮助，完善口腔黏膜活检来明确诊断。
参考资料：
1.口腔病变，UpToDate，Giovanni Lodi, DDS, PhD， 2020-11-24.
2.口腔白斑病的定义与分级标准，中华口腔学杂志，2011.
本文首发丨医学界风湿与肾病频道 本文作者 | 假面医生 本文审核 | 陈新鹏副主任医师 责任编辑丨风禾 卡带
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