全是干货！胡冰教授盘点经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）2020年度进展

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自20世纪70年代以来，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）逐渐在我国开展，随着操作技术的成熟、各种附件的完善，其操作的安全性和有效性也得到了业内的普遍认可。

在刚刚过去的第二届国际消化内镜高峰论坛上，来自东方肝胆外科医院消化内科的胡冰教授以回顾本年度十篇重磅文献的方式，对本年度ERCP的进展进行了总结。

一、ERCP相关不良事件

如何预防ERCP相关不良事件？

2020年欧洲胃肠内窥镜协会（ESGE）指南[1]推荐：

所有无禁忌患者术前常规使用100mg双氯芬酸/吲哚美辛（强推荐）；

高风险患者（胰管显影/导丝进入）预防性使用胰管支架（强推荐）；

放置单根塑料支架/裸金属支架时无需常规胆管括约肌切开（弱推荐）；

ERCP前无需常规预防性使用抗生素（强推荐）；

胆管引流不完全/免疫抑制/胆管镜检查前预防性使用抗生素（弱推荐）；

不服用抗凝药且无黄疸病例术前不必常规检查凝血功能（弱推荐）。

如何治疗ERCP相关不良事件？

2020年ESGE指南[1]推荐：

ERCP术后胰腺炎（PEP）时不主张抢治性放置胰管支架（弱推荐）；

EST术后出血标准止血治疗失败后建议短时间放置金属支架（弱推荐）；

ERCP术后胆管炎时应做腹部超声/CT检查，保守治疗无效时应考虑重新ERCP，并做胆汁细菌检查（弱推荐）。

表1.PEP分级评判标准的修订

表2.抗凝/抗血小板药物的使用

低风险：无EST的支架置入、胆道镜；高风险：EST/EPBD、乳头切除

二、胆管恶性狭窄ERCP取材的二代基因测序（NGS）诊断

一项来自美国的前瞻性研究[2]，目的在于验证28-基因NGS panel（BiliSep）检测方式在恶性胆管狭窄患者中的准确性。

研究共纳入了252例患者（57测试，195验证），共346份胆道标本，结果发现BiliSep检查恶性胆管狭窄的敏感性为73%，特异性为100%，该诊断方式提高了病理诊断的敏感性（细胞刷样本：35%→77%；活检样本：52%→83%；PSC病例8%→83%）。

另外通过对患者的随访发现（图1），最终确诊为恶性狭窄的患者（红色）均在BIiliSep检测中发现了基因变异（黑色），而最终确诊为良性狭窄的患者（绿色）在BIiliSep检测中均未发现基因变异。但是采取细胞刷/活检检测方式提示为良性（蓝色）和恶性可疑/恶性（黄色）的胆管狭窄与最终的随访结果并不完全相符。

图1.不同检测方式与随访结果之间的对应关系

三、针刀开窗（NKF）vs. 常规插管（CCM）：多中心随机对照研究

一项来自韩国的多中心研究[3]，目的在于探讨在插管时，CCM和直接NKF的优劣性。

此研究前瞻性纳入了207例患者（每名患者至少有一项PEP高危因素），并要求有经验的内镜医师进行操作（300ERCPs/yr×5）。

研究结果发现（图2）CCM组插管成功率明显低于NKF组（89.7% vs. 97.9%，P=0.005），但是CCM组插管时间明显较短（171.5±173.9 vs. 257.2±219.6，P=0.004）。在对术后不良事件进行统计时发现（图3），CCM组PEP的发生率明显高于NKF组（9.2% vs. 0%，P=0.001）。

该研究表明，NKF降低了高风险患者PEP发生率，具有较高的胆管插管成功率，且不增加其他不良事件的发生率，直接NKF可以成为高风险患者的初选插管方式。

表3.CCM组和NKF组的临床研究结果

表4.CCM组和NKF组术后不良事件

四、经内镜球囊大扩张（EPLBD）vs. 经内镜乳头切开（EST）

一项来自日本的多中心研究[4]，目的在于探讨对于大的（≥10mm）胆总管结石，单独采用EPLBD和EST两项操作的有效性和安全性的比较。

此研究前瞻性纳入了171例患者，研究结果发现（图3），EPLBD组一次性清除率明显高于EST组（90.7% vs. 78.8%，P=0.04），碎石使用率明显低于EST组（30.2% vs. 48.2%，P=0.02），但是两组在早期并发症发生率、PEP、操作时间、费用上并没有统计学差异。

此研究还对近年来发表的EPLBD取石（EPLBD±EST vs. EST/EPLBD）的随机对照试验（RCT）进行了总结（图4），从图中可以看到， EPLBD无论是否联合EST，采用此方式进行取石操作是可行的。

表5.研究的临床终点

表6.EPLBD±EST 与 EST/EPLBD取石效果比较的随机对照试验

五、重症胆源性胰腺炎：选择紧急ERCP+EST还是保守治疗

一项来自荷兰的多中心研究[5]，目的在于探讨对于预测为重症胆源性胰腺炎的患者，在处理时是选择紧急ERCP（24h内行ERCP+EST），还是保守治疗（待胰腺炎恢复后选择性ERCP治疗胆管炎、黄疸或残留结石）。

研究共纳入了232名患者，随机分配至紧急ERCP组（n=117）和保守治疗组（n=113），研究结果发现两组6个月的综合死亡率/严重并发症并无统计学差异（38% vs. 44%；RR 0.87；P=0.37），但是紧急ERCP组胆管炎的发生率明显低于保守治疗组（2% vs. 10%；RR 0.18；P=0.01）。

该研究结果表明：对于重症胆源性胰腺炎且不合并胆管炎的患者，紧急ERCP并不能降低主要并发症或死亡率；紧急ERCP不应该常规实施，除非合并胆管炎，而应采取保守治疗；采取这一策略，大约2/3的病例无需创伤性操作。

六、新型多弯直接经口胆道镜：国际多中心随机对照研究

一项来自韩国、日本、德国3国的多中心研究[6]，目的在于评估新型多弯直接经口胆道镜（视频1）的有效性。

研究纳入了92例有胆道疾病的患者，随机分配至新型内镜组（n=46）和传统内镜组（n=46），结果发现新型内镜的操作成功率明显高于传统组（89.1% vs. 30.4%，P＜0.001），操作时间明显少于传统内镜组（3.2±1.8 vs. 6.0±3.0，P=0.004）。

从研究结果来看，新型内镜较传统内镜的优势还是比较明显的，但是目前此内镜并未正式上市。

图2.新型多弯内镜操作时的X光和镜下视野

七、慢性胰腺炎（CP）胰管狭窄的多支架治疗

一项来自意大利的研究[7]，目的在于探讨对于CP患者，放置多根塑料支架治疗胰管狭窄的长期临床疗效。

研究共纳入了48例患者，均按照移除单根支架、扩张胰管、放置多根支架、6-12个月后移除支架、随访的流程进行处理。

结果表明，经过长时间（中位随访时间，9.5年）的随访，74.4%的患者是无症状的，25.6%的患者在平均26.4个月之后才出现复发性胰腺炎或胰性腹痛。

八、CP胰管狭窄的全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）治疗

一项关于CP胰管狭窄治疗的国际多中心研究[8]，目的在于探讨CP患者，放置FCSEMS治疗的胰管狭窄的长期疗效。

研究共纳入了118例患者，均采用FCSEMS进行治疗，并在10-12个月后拔除，之后进行随访。

结果发现在进行中位随访58个月（44-64）后，61.6%（95%CI 52.5%-70.7%）的患者无需支架，支架相关的不良事件发生率22.9%（27/118）。狭窄复发的预测因素为重症CP（HR2.4）、长狭窄（HR1.2）。

九、一次性使用的十二指肠镜

一项来自美国、荷兰的多中心研究[9]，目的在于探索新型一次性使用十二指肠镜的操作效果。通过模拟完成相应的ERCP操作，并与其他十二指肠镜进行比较，研究结果发现（图5），参数上的差别并不明显。

表7.模拟完成ERCP操作的时间

十、一次性 vs. 传统内镜的随机对照研究

一项单中心的随机对照研究[10]，目的在于比较一次性使用内镜和传统内镜的操作表现。

研究共纳入了98例存在原始乳头的患者。随机分配至一次性使用内镜组（n=48）和传统内镜组（n=50）。

结果发现（图6），一次性使用内镜在尝试插管次数（6.7 vs. 12.7，P=0.013）以及操作时间（239.5 vs. 359.5，P=0.010）均明显少于传统内镜组。由于研究中涉及的操作大部分为ASGE分级1级和2级困难的操作，所以研究最后总结道：见于整体安全特性和类似的操作性能，一次性使用的十二指肠镜是可作为重复使用内镜的替代品，由经验丰富的术者执行低复杂性的ERCP操作。

表8.一次性使用内镜和传统内镜的操作对比结果

总结

基因检测技术将有助于胆道肿瘤的精准诊疗。
初选针刀开窗术有可能提高成功率/降低PEP风险。

大气囊扩张（EPLBD）越来越被广泛接受。

新型经口胆道镜有望带来胆道“直视诊疗”。

胰管狭窄的支架治疗具有可喜的长期疗效。

一次性十二指肠镜开始临床应用。

参考文献：

1.Dumonceau, J.M., et al., ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2020. 52(2): p. 127-149.

2.Singhi, A.D., et al., Integrating next-generation sequencing to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-obtained biliary specimens improves the detection and management of patients with malignant bile duct strictures. Gut, 2020. 69(1): p. 52-61.

3.Jang, S.I., et al., Primary Needle-Knife Fistulotomy Versus Conventional Cannulation Method in a High-Risk Cohort of Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2020. 115(4): p. 616-624.

4.Kogure, H., et al., Multicenter randomized trial of endoscopic papillary large balloon dilation without sphincterotomy versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones: MARVELOUS trial. Endoscopy, 2020. 52(9): p. 736-744.

5.Schepers, N.J., et al., Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2020. 396(10245): p. 167-176.

6.Lee, Y.N., et al., Prospective randomized trial of a new multibending versus conventional ultra-slim endoscope for peroral cholangioscopy without device or endoscope assistance (with video). Gastrointest Endosc, 2020. 91(1): p. 92-101.

7.Tringali, A., et al., Long-term follow-up after multiple plastic stenting for refractory pancreatic duct strictures in chronic pancreatitis. Endoscopy, 2019. 51(10): p. 930-935.

8.Lakhtakia, S., et al., Long-term outcomes after temporary placement of a self-expanding fully covered metal stent for benign biliary strictures secondary to chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc, 2020. 91(2): p. 361-369 e3.

9.Ross, A.S., et al., Novel single-use duodenoscope compared with 3 models of reusable duodenoscopes for ERCP: a randomized bench-model comparison. Gastrointest Endosc, 2020. 91(2): p. 396-403.

10.Bang, J.Y., R. Hawes, and S. Varadarajulu, Equivalent performance of single-use and reusable duodenoscopes in a randomised trial. Gut, 2020.

专家简介

胡冰教授

• 海军军医大学东方肝胆外科医院消化内科及内镜科主任、教授、博导
  

• 中华医学会消化内镜学分会常委、内镜外科学组副组长

• 中国医师协会内镜医师分会委员、消化内镜专委会委员

• 中国抗癌协会光动力治疗专委会常委

• 亚太区ERCP联盟（APEC）秘书长

• 中国医师协会ERCP医师培训中心主任

本文首发：医学界消化肝病频道

本文审核：胡冰教授

本文整理：郑亮

责任编辑：Mary

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