糖尿病是慢性代谢性疾病，随着病程进展，易合并微血管及大血管并发症，影响患者生存质量，带来疾病与经济负担。因此，糖尿病的长期随访是血糖良好控制、减少或延缓并发症发生的重要方式。在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）上，解放军总医院第一医学中心内分泌科副主任医师臧丽分享了“糖尿病长期随访管理”的话题。
长期随访管理的目的
臧丽教授谈到，2型糖尿病患者长期随访管理目的主要包括：
✔评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持在目标水平；
✔有效控制血糖、血压、血脂等相关指标在目标范围内，“三高共管”同实现，预防或延缓糖尿病并发症，降低致残率和死亡率；
✔充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者得到有效治疗和连续性照顾，同时减轻疾病负担。
长期随访管理的原则
臧教授谈到，糖尿病长期随访管理应遵循个体化、综合性、指导性、及时性、连续性的原则。
✔个体化：根据患者病情，确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求，心理及家庭等因素，制订个体化的随访计划。
✔综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施。
✔指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。
✔及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
✔连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理，根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理。
长期随访管理的方法
长期随访管理可以采取电话、互联网、门诊及上门随访等形式，进行档案建立、健康评估及随访管理。医生应根据初诊健康评估结果及自我管理效能评估表，将患者分层管理，实行个体化随访管理模式。例如糖尿病前期人群为重点管理对象，确诊糖尿病人群为一般管理对象，而长病程糖尿病人群为简单管理对象。
血糖、血压、血脂均是患者预后的重要指标，因此，应强调血糖、血压、血脂“三高共管”。同时应对患者每年至少进行一次肾脏病变、视网膜病变、神经病变、大血管病变、糖尿病足等并发症的评估，以改善患者整体结局。同时，在遇到诊断困难和特殊患者、治疗困难患者、严重并发症患者以及医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时，应及时转诊至上级医院。
臧教授谈到，健康教育也是随访管理中非常重要的环节，包括教育患者了解糖尿病及自我管理的要点，包括血糖监测、急慢性并发症、饮食与运动、用药、情绪管理、生活习惯养成等方面。
长期随访管理的评估
对随访管理进行评估也非常重要，包括过程评估指标以及效果评价指标。过程评估指标包括2型糖尿病患者健康管理任务完成率、糖尿病前期患者健康管理率、规范管理率、糖尿病患者HbA1c检测率、糖尿病患者并发症规范检查率；效果评价指标包括糖尿病知晓率以及糖尿病患者管理人群年度血糖控制率。
基层糖尿病长期随访管理是我国2型糖尿病防治中极为重要的环节，医生应进一步提高对糖尿病长期随访管理重要性的认识，同时做好、做实随访管理，助力我国2型糖尿病防治工作。
中国医学论坛报 扈妍 整理报道
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