奥巴马新书1：白宫回忆录，他的和他的至暗时刻

我注意到，在过去这两周，有一本新书在国外特别火。美国前总统巴拉克 奥巴马出版了一本他主政白宫时期的回忆录，叫做《应许之地》。这本书在上市第一天的销量接近90万本，第一周销量超过了170万本，这两个数字都打破了出版商企鹅兰登的历史纪录。

总统出回忆录其实并不新鲜，不过我看到，一般来说，美国总统都会在卸任2-3年之内写回忆录，而奥巴马这本回忆录出版，则花了将近4年时间，体量还格外大，写了800页才算是完成了一半，下半部还不知道什么时候出版。这不免让人对这本书产生了更高的期待。

当然我猜想，大部分人看这本书，除了想看看奥巴马披露的白宫内幕之外，还想看他的个人奋斗史，学学他的成功学。因为奥巴马是美国历史上第一任黑人总统，他可以算是“美国梦成真”的教科书级案例。从个人成长的角度来说，他担任总统的那8年，肯定是他人生中挑战最大的一段时期，相当于奥巴马升级打怪之路上的boss战役。很多人都想了解，他遇到了哪些棘手的问题，又是怎么解决的。

如果你对这个问题好奇 ，我今天想跟你分享这本书里的一个章节，这个章节是《纽约客》杂志精选发表的，标题就叫做“总统回顾他最艰难的一场战役”。

这个章节讲的是奥巴马最重要的政治遗产，也就是“平价医疗法案”是怎么通过的。你要是想了解，奥巴马在当总统的时候，是怎么处理错综复杂的利益关系、怎么把不可能变成可能的，那这个法案的通过过程，就是最好的实战案例。我会用两天的节目，带你来一起深入看一下这个案例。

如果你熟悉美国政治，那么你可能听说过，“平价医疗法案”也被称为“奥巴马医保”。简单来说，它的目的是大幅度扩大医疗保险在美国的覆盖率，让人人都有医保，并且让医疗费用更能负担得起。

这个法案是2010年通过的，那被认为是奥巴马政治生涯的高光时刻。但是与此同时，这个法案，也是奥巴马在任时期和卸任之后，他的对手共和党攻击最凶猛的一个法案。特朗普政府甚至把撤销奥巴马医保的案子一路打进了最高法院。

奥巴马医保的好与坏，在美国是一个有争议的问题，如果我们要展开讨论，估计得单做一期节目。但这不是咱们今天的目的。今天的节目，我想先帮你理解一下，为什么医改这件事，会成为奥巴马最艰难的一场仗，这场仗到底难在哪。

在奥巴马回忆录的章节里，他在一开头就花了大量篇幅来回顾美国医疗系统的历史。从这部分内容里我了解到，在美国，要不要搞全民医保，是一场已经持续了100年的拉锯战。历史上，好几任美国总统，都在这件事上遭遇了大大小小的麻烦。

要说谁是第一个，可以从20世纪初的西奥多·罗斯福总统算起，这位总统，人称

在20世纪初，美国很少有人会提前买医保，基本上是生了病看病，直接跟医生结算费用。但是随着医学的发展，更多的诊断、测试、手术的出现，治疗疾病的费用开始上升，这就让健康和财富更强烈地绑定在了一起。为了解决这个问题，欧洲的一些国家开始想办法。比如德国就创造了“俾斯麦模式”的医保，大体来说就是企业雇主、雇员和政府共同承担社保和医保费用。

老罗斯福也有类似的想法，他想建立一个国家卫生服务机构，他甚至为了这个目标，自己专门成立了一个政党参选。但当时，美国的医生和一些政治家都反对政府参与医疗服务，认为这是政府“强制的行为”。后来西奥多·罗斯福的总统竞选失败了，他的医保计划也就无疾而终了。

医保在美国有实质性的发展，要等到二战。不过那时候的医保，不是政府主导，而是企业雇主主导的。

在二战的时候，老罗斯福的远房侄子，富兰克林罗斯福总统为了抑制通货膨胀，在全国范围内实行工资冻结制度，也就是工资不准涨。很多企业为了提升自己的竞争力，获得更优秀的人才，就开始为员工提供健康保险和养老金服务。后来，工会为了招募新成员，也常常会跟企业谈判，要求企业提供医保福利。所以在二战结束之后，这种雇主主导的医保制度延续了下来。富兰克林的继任者，曾经两次尝试推行由政府主导的全民医保，但是都失败了。

再后来的美国总统搞全民医保，也因为各种原因没有成功。一些人转换了策略，把精力重点放在让那些没医保，没钱看病的弱势群体获得医保上。比如在林登·约翰逊的执政期间，他为美国的老年人建立了一个医保计划叫做Medicare，翻译过来就是，医药关怀；又为穷人建立了一个计划叫做Medicaid，也就是医药救助。这两个群体的医保，由税收和联邦政府的资助覆盖。而美国其他群体，则是通过雇主或者个人购买商业保险。

这样一来，到上世纪七八十年代，美国人医保的参保率终于达到了80%左右。

看起来，医保覆盖率的问题基本得到了解决，但是这并没有完全解决美国人看不起病的问题。

奥巴马在回忆录中说，美国过去的医保体系，抬高了美国整体的医疗费用。为什么呢？

对于那些有商业保险的人来说，因为保险公司承担了医疗费用，所以作为患者，他们没啥动力去质疑，在治疗当中医院是不是做了一些不必要的检查、制药公司是不是多收了钱等等。这就导致医疗费用虚高，在美国，去医院看病越来越贵。

当这成为一个普遍现象之后，那些没有保险的人，日子就更难过了。为了避免高昂的费用，他们会尽量避免去医院看病。可这又会变成一个恶性循环，因为一些病情被耽误，等到进医院的时候就已经是重症，那种情况下的医疗费用更是难以负担。

与此同时，为了获得更高的利润，少赔钱，商业保险公司也会以“先天性疾病”的理由来拒绝个人参保，这个先天性疾病的范围很广，甚至包含了哮喘、过敏这些常见病。

这样的医保制度，给美国带来了三个层次的影响。

首先最直接的是，美国有将近五分之一的人基本上没有抗风险的能力。只要他们一生病或者发生意外，就会陷入财务危机。

其次，不断上涨的保费带来了大量的资金浪费。根据统计，美国在医保上的人均支出比任何发达国家都多，比加拿大多87%，比日本多182%，但是美国的人均寿命反而比这些国家还短。

第三，不断飙升的医保费用也给美国企业带来了负担。不是有一句话说么，你每买一台美国车，其中就有1500美元，被美国车企用来支付员工的医保福利。有的企业会变相把这部分费用转嫁给员工，比如购买一些覆盖率不那么好的、便宜的商业保险。

所以在奥巴马上任的2008年，美国的医保状况并不乐观。超过4300万的美国人没有保险。家庭保险的保险费在8年内上升了97%，并且这个成本还在持续增加。

听到这里你可能会问了，这么听下来，在医保这个问题上，美国人也算是“天下苦秦久矣”。按理说，他们应该对改革这个系统有充分的动力啊。是不是奥巴马一上台之后，只需要顺势而为、踢出临门一脚，就可以解决这个问题了？

当然不是。经过百年的拉锯战，奥巴马想要改革美国医保的困难比起自己的前任，那是只多不少。医疗体系如此庞大复杂，任何改革都会触动一大块蛋糕，牵涉无数的利益方。

我这里引用一下奥巴马的原文，他是这么说的：“任何重大的医改法案都意味着重新调整六分之一的美国经济。这种规模的立法，肯定会涉及数百页的无休止的修正案和条例。一个藏在法案里的条款，可能会给医疗行业的某些部门带来数十亿美元的收益或损失。一个数字的变化，比如这儿的一个零或者那儿的一个小数点，可能意味着一百万个家庭得到或者失去保险。”

对于这种规模的医改，奥巴马的政治对手从一开始就极力反对。

一位共和党人甚至在全国电话会议上这样说：“如果我们在医改问题上阻止奥巴马，这将成为他的滑铁卢。”

要知道在过去，共和党通过医保来攻击民主党就有过不少成功的案例。比如说在上世纪90年代，克林顿政府曾经尝试推行过全民医保，但是失败。这反映在党派斗争上的结果就是，民主党在中期选举中失去了对众议院控制权。

我相信你听到这里，那真是为奥巴马捏了一把汗。把推进医改说成是奥巴马“最艰难的一场仗”，甚至是“至暗时刻”，一点都不过分。

那奥巴马是怎么搞定医保法案的呢？以及在这个过程中，他有没有遇到其他的困难呢？我将为你继续介绍。