腹泻应用抗菌药物+微生态制剂？这种用药错误别再犯了

微生态制剂联合抗菌药物，怎么用才合理？

近年来，微生态制剂作为辅助治疗手段在维持肠道微生态平衡和改善疾病等方面取得了较大的进展，作用机制包括抑制病原微生物生长、抑制病原体黏附、产生营养物质和调节免疫系统功能等。

临床上腹泻患者治疗常常联用抗菌药物与微生态制剂。当患者接受广谱抗生素治疗时，有时会导致肠道菌群失调，也会应用微生态制剂。

那么，这样的联合使用是否真的合理呢？我们先来看一个病例：

病例介绍

患者女性，43岁，教师。以“反复腹泻3月余”为主诉就诊，为黄色稀便及水样便交替，4～6次/天。

查体：生命体征正常，心肺未见异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。血常规、尿常规未见异常。

大便涂片：大便II度菌群失调。潜血试验阴性。纤维结肠镜未见异常，肝胆胰脾彩色B超未见异常。

诊断：肠易激综合征。

处方：左氧氟沙星胶囊0.2g，1日2次，口服；枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊0.5g，1日3次，口服。

效果：服药1周，腹泻症状不减轻。

▎评析：

患者为中年女性，以反复腹泻为主要症状，超声及肠镜均未见异常，考虑肠易激综合征，故诊断明确。治疗以调节肠道内环境、缓解症状为主要目的。大便涂片示大便II度菌群失调，文献报道微生态调节剂的应用可以缓解症状，减少复发率，枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊可直接补充人体正常生理活菌，抑制肠内有害细菌过度繁殖，调整肠道菌群。

患者临床表现及血常规、大便常规提示无感染指征，而且使用抗菌药物有可能进一步加重菌群失调，所以使用抗菌药物是不合理的。

枯草杆菌二联活菌颗粒为活性菌制剂，主含乳酸菌培养物、粪链球菌、枯草杆菌，与左氧氟沙星胶囊合用时，其中的益生菌会被左氧氟沙星杀灭，影响疗效。

▎建议：

单用枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊。

▎随访：

按上述建议调整用药方案1周后，患者腹泻症状缓解。

益生菌制剂与抗菌药物联用注意事项

微生态制剂是指一定数量的、能对宿主健康产生有益作用的活性微生物，微生态制剂的作用有明显的菌株特异性和剂量依赖性。微生态制剂临床可用于因肠道菌群紊乱引起的各种消化道症状及相关的急、慢性腹泻和消化不良等。

▎微生态制剂的分类

原籍菌制剂：菌株来源于人体肠道原籍菌群，服用后可直接补充原籍菌而发挥作用，如双歧杆菌、酪酸梭菌、乳杆菌、粪链球菌等。

共生菌制剂：菌株来源于人体肠道外，与人体原籍菌有共生作用，服用后能促进原籍菌的生长与繁殖，或直接发挥作用，如芽孢杆菌、枯草杆菌等。

真菌制剂：如布拉氏酵母菌，有其独特的作用机制。

▎微生态制剂与抗菌药物联用有讲究

1.不宜与抗菌药物合用的有：

双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，活菌成分为长型双歧杆菌、保加利亚乳酸杆菌和嗜热链球菌；双歧杆菌活菌胶囊，活菌成分为双歧杆菌；促菌生，活菌成分为蜡状芽孢杆菌；乳酶生，活菌成分为嗜酸乳酸杆菌、粪链球菌和糖化菌。这四种活菌制剂对抗菌药物敏感，不宜与抗菌药物合用。

2.可与抗菌药物合用的有：

复合乳酸菌胶囊，活菌成分为乳酸杆菌、嗜酸乳酸杆菌和乳酸链球菌等活乳酸菌，对青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类等多种抗菌药物具有耐药性，可以合用。

枯草杆菌二联活菌颗粒、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，活菌成分为粪链球菌和枯草芽孢杆菌，对多种抗菌药物耐药，可与抗菌药物合用。

酪酸梭菌活菌片，活菌成分为酪酸梭菌，对多种抗菌药物耐药，可合用。

另外，口服乳杆菌LB胶囊及乳酸菌素片为死菌制剂，可与抗菌药物合用而不影响疗效。

3.可选择性与抗菌药物合用：

双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧三联活菌胶囊，活菌成分为长型双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌和粪肠球菌，对阿莫西林表现为耐药，故可与阿莫西林合用。其中长型双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌对青霉素、氨苄西林、苯唑西林、头孢唑林、头孢噻肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、四环素、红霉素、庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、呋喃妥因、小檗碱、利福平、万古霉素敏感；粪肠球菌除对头孢唑林、阿米卡星、克林霉素、甲硝唑耐药，对其它药物敏感，故双歧杆菌三联活菌胶囊不宜与除阿莫西林以外的抗菌药物同时应用，避免降低药效。

地衣芽孢杆菌活菌胶囊，活菌成分为地衣芽孢杆菌，对青霉素、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、克林霉素、红霉素、庆大霉素等耐药，故可以与此类抗生素合用。对氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南西司他丁钠、复方磺胺甲噁唑、四环素、呋喃妥因、万古霉素等高度敏感，故不能与此类抗菌药物合用。

4.胃肠道外使用抗菌药物对益生菌影响较小，一般可同时服用益生菌制剂。

微生态制剂与抗菌药物、胃肠黏膜保护剂联用

根据这3类药物的作用特点，可首先用抗菌药物杀灭病原微生物，再用胃肠黏膜保护剂如蒙脱石散吸附各种细菌及其产生的毒素，最后使用微生态制剂恢复肠道正常菌群。3类药用药间隔至少2小时。

微生态制剂使用注意事项

1.有些活菌不耐胃酸，宜在餐后30分钟服用，如双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧三联活菌胶囊、双歧杆菌活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒。

2.不宜用热水送服，应用低于40℃的温开水送服，以免破坏有效成分。

3.含活菌制剂不宜与收敛吸附剂如氢氧化铝、活性炭、蒙脱石散、铋剂、鞣酸等同服，避免吸附或灭活。

4.部分微生态制剂辅剂中含有牛奶成分，对牛奶过敏的患者服用这些微生态制剂会发生过敏症状。另外，牛奶过敏者，避免服用含乳酸菌的微生态制剂。

5.有的益生菌制剂中含有能诱发炎症的麸质蛋白，可能会加重乳糜泻者的病情。

6.微生态制剂不宜与吸附剂如活性炭和收敛剂如鞣酸蛋白、次碳酸铋、鞣酸、药用炭及酊剂同用，因它们可抑制、吸附活菌，从而减弱或降低疗效。

7.贮存条件：微生态制剂中的活菌数与储存条件密切相关，活菌一般怕热、怕光、怕湿。双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌活菌胶囊应于2～8℃避光保存。枯草杆菌二联活菌颗粒、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊应于室温、干燥、避光处保存。酪酸梭菌活菌片应于室温、干燥处保存。复合乳酸菌胶囊应于25℃以下、避光、密封保存。

划重点！

对菌群失调患者，宜用微生态制剂，不宜用抗菌药物；一般情况下宜先用抗菌药物治疗原发感染，再用微生态活菌制剂调整微生态，即先治后调；也可以将抗菌药物与微生态制剂分开使用，中间间隔两小时以上，以避开抗菌药物的浓度高峰；在抗菌药物抗菌谱不覆盖微生态活菌制剂的情况下，两者可以同时合用；对严重菌群失调患者，原则上需要停用抗菌药物，给予微生态制剂，以恢复微生态平衡。

所以，临床医师在开具处方时，尽量在处方上有将两者分开使用的说明或具体交代患者服用的注意事项，药师核对发药时也应该注重强调两者的正确用法，以确保患者能够正确服用，充分发挥药物效果。

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本文来源：医学界消化肝病频道

本文作者：葛金华

本文审核： 杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：Mary

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