静进教授详解儿童学习障碍及其治疗
早在18世纪欧洲已经有关于学习障碍的报道，而儿童学习障碍在临床上是一类比较难诊断的病症，因为学习障碍可以是正常孩子的特殊性表现，也可以是神经发育障碍的异常表现。
那究竟如何评估和诊断一个儿童是否患有学习障碍？诊断之后又该如何治疗和干预？来看看中山大学静进教授就儿童学习障碍及其治疗的精彩讲解吧！
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“学习障碍”是什么？
学习障碍（learning disabilities，LD ）是指一组异质性障碍的总称，主要表现在听、说、读、写、推理以及计算能力的获得和应用方面出现的明显困难。这类障碍为个体所固有，推测有中枢神经系统功能障碍起因，并可伴随终生。
学习障碍患者还可合并出现自我行为控制、社会认知、社会交互作用等方面的问题，但后者并不一定构成学习障碍。
注意：其他类障碍（如感觉障碍、精神发育迟滞、重度情绪障碍）或环境原因（文化差异、教育方法不良）也可导致学习问题，但这里所称的学习障碍不包含在其范围。
学习障碍的患儿，阅读、听理解、算术、表达、书写等能力都会受到影响，间接影响患儿，造成情绪波动、变得不自信。
摘自静进教授PPT
目前还有学者研究非语言性学习障碍（NLD）——NLD是学习障碍的一种，但不同于学业、语言和认知上的困难，它是由于右半侧脑神经-心理上的缺陷，而导致在社会、人际交往上有显著的困难。
主要表现有：
1.动作协调不佳、有严重的平衡问题、对精细动作有困难。
2.视觉空间组成有困难、缺乏形象概念，较低的视觉编码技能。
3.社交困难、无法理解非语言讯息、不懂得察言观色。
但此类患儿表现颇似阿斯伯格综合征，故目前学者对NLD的诊断尚存在争议。
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男孩儿更容易学习障碍？
在美国学习障碍估计发病率在2%~10%之间（因调查方法及定义的不同而有所差别），公立学校学生中约有5%的学生属于学习障碍，成年人中约为4%。这其中，学习障碍的男女比约为2~3:1。
而在中国，LD的患病率约3%左右。
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孩子在学校坐不住，上课不专心，成绩不理想，就是学习障碍吗？
目前对于学习障碍的定位、定性都比较困难，因为LD与ADHD（注意缺陷多动障碍）、阿斯伯格综合征、高功能ASD（孤独症谱系障碍）或智力障碍典型的ASD患儿在语言和认知水平有较多的重叠。在我国，LD目前指广义的学习障碍。而ADHA与LD并无绝对相关性。
摘自静进教授PPT
学习障碍与ADHA共性表现为：
注意功能不足或缺陷（罹及工作记忆、执行功能、自我监督等）；
读写困难，但表现形式与严重程度不一；
罹及其它特殊技能，如计算、拼字、视觉空间、手眼协调、“察言观色”、听理解、社会认知等；
很多伴有不同程度睡眠与情绪问题；
活动缺乏计划性、动作缓慢（拖拉）；
自尊低下，逃避阅读，需转换形式理解材料；
挫败感和不良的“自我意识”。
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LD儿童早期有何特异性表现？
早期可能的表现：
母子依恋问题；
养育困难；
生物节律紊乱；
好动、易激惹；
构音困难、说话晚；
“听而不闻、视而不见”；
语言发育障碍；
适应行为困难。
但需要注意的是，这些表现均无特异性，很多发育行为落后的儿童均可能表现出这些情况。
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哪些儿童需要格外警惕LD？
LD患儿入学后主要在一般认知和特殊学习技能方面会表现出明显的困难，如：
语言理解困难：听觉和“输入”方面的问题。
语言表达不利：语言和“输出”方面的问题。
阅读障碍：符号和文字的输入问题。
视空间辨认问题：视觉和空间认知困难。
书写困难：符号表征及表述问题。
情绪和行为问题：厌学、情绪不良、睡眠。
神经心理特性。
具体表现如下：
1、语言理解表达困难：语言理解和语言表达不良、词汇量偏少，可能伴有构音或辅音发音困难，理解他人指令困难，家长或老师通常重复几次方能理解，易表现“听而不闻”现象，常被视为不懂礼貌。
语言表达能力差，语言模仿和朗读不良，说话经常词不达意或“废话”偏多，口述或朗读时易出现停顿、节律混乱、语调奇特、张口结舌等，由此引发说话时身体摇摆、肢体动作多等。
2、书写困难：持笔困难或别扭、字迹潦草、凌乱难看、字体大小不一、字迹出格多、错别字多、偏旁部首颠倒、“张冠李戴”同音异义字；同时造句困难，句子偏短，少用修饰语句，常用拼音替代汉字；因而易逃避阅读和抄写，遗漏布置的作业，或要人代写代抄作业等，此类表现小学三年级后尤为显著。
摘自静进教授PPT：LD患儿书写潦草，大小不一
摘自静进教授PPT：LD患儿持笔姿势可能会有以上特殊表现
3、计算困难：相当一部分原因为解读应用题困难导致，并伴有数字记忆困难、难有量的概念、计数困难、混淆算数符号、加减乘除混乱、数位搞混等；涉及抽象和逻辑运算时，演算困难尤其凸显。
4、视空间障碍：触觉辨别困难、精细协调动作不良、顺序和左右认知障碍，这在计算和书写表现明显，如符号镜象颠倒，把p视为q，b为d，m为w，was为saw，6为9，部为陪，姊为妹，举与拳等；空间或结构性识认障碍，还可出现视觉空间能力差、方位感不良、物品/工具使用笨拙等。
摘自静进教授PPT：LD患儿视觉投像可能与正常儿童不一致
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孩子看不进去书或看完理解不了书本内容，是不是就有LD？
确实，学习障碍当中最多见的就是阅读障碍。
阅读障碍（dyslexia）有以下特点：
朗诵以失真、替换和遗漏为特征；朗诵和默念的速度都很慢并且伴有理解错误。
词语检索和识别速度缓慢。
影响口语和书面语言。
60%~80%为男童。
在学龄儿童中的发病率大约为4%。
家族聚集性（35%~40%有一级亲属有过阅读障碍）。
非阅读障碍者，通常少有数学或/和书写障碍。
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LD患儿的继发问题
LD易合并多动和注意集中困难，并容易继发各种情绪问题，如自我评价低、缺乏自信自尊、讨厌上学、拒绝作业、焦虑、强迫行为、不愿交友等，严重时可诱发学校恐怖症或拒绝上学。
根据日本报道，蜗居（hikikomori）青少年及成人中LD占有相当比例（Koeda,2009）。
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如何诊断孩子是否有LD？
诊断主要依靠症状+辅助测试：
当儿童在阅读、数学或书面表达等的标准化测试中的成绩显著低于其相应年龄、教育水平、智商的预期，即可被诊断为学习障碍。
备注：“显著低于”通常是指低于成就测试分和智商2个标准差（一个标准差为15分）(或者说大概低20多分）。
需要特别注意的是：尚无特异性的生物学诊断标记物，也就是说目前的遗传学检测、生化免疫检测、神经电生理检测、影像学检测、功能影像学检测、神经心理学检测、各类量表等检测均无特异性，仅靠症状+医生经验来诊断儿童的学习障碍。这就使得LD的诊断极大地受限于医生经验的多寡及诊疗水平的高低。
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这些孩子的预后怎么样？
大约1/3升学困难或辍学。
50%以上就业困难。
青春期后合并情绪障碍比率约50%。
酗酒、物质依赖、违纪频率高。
似乎恋爱婚姻方面更易出问题。
合并口吃、语言表达障碍、抽动障碍、选择性缄默症比率高。
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确诊LD，下一步该怎么办？
在确诊LD后，发育行为儿科医生应该为患儿及家长提供行为处方或建议书，尤其是阅读与沟通指导最为关键。
其他辅助治疗包括：感觉统合疗法、行为疗法、正负强化、游戏疗法等，并向家长提供资讯和学习指导资源。
若患儿合并ADHD、Tic、ASD等需对症用药。
至于LD患儿的教育问题，可根据患儿病情，选择就读于普通学校的普通班级或特殊教育学校，并建议根据每一位学习障碍患儿的特征为其制定一份教育协议，实施个性化教育计划（IEP）。
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：中山大学公共卫生学院妇幼卫生系静进教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-柚子糖
责任编辑：李小荣
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