医疗纠纷：延误诊断和治疗过错，使动脉夹层患者丧失挽救生命机会

　　【摘要】本文取材于司法裁判案例。朱某某因剑突下疼痛、头晕到x县人民医院就诊，后患者死亡，死亡诊断主动脉夹层。二〇二〇年六月十一日法院经审理认为，虽然即便是及时将患者转诊至上级医院，也未必一定能够挽救患者的生命，但医方延误诊断和治疗的过错，未能有效控制收缩压等过错，没有尽早建议转院的过错，使患者丧失通过恰当治疗可能挽救生命的机会。判决被告承担30%的赔偿责任，赔偿236043.65元。

　　【关键词】延误诊断，治疗过错，医疗纠纷，动脉夹层，挽救生命

　　一．基本案情

　　2019年5月21日，朱某某因剑突下疼痛、头晕到x县x卫生院就诊，x卫生院行心电图显示窦性心动过缓、左心室肥大、下侧/侧壁ST-T波异常。为求进一步诊治，当日即转到x县人民医院就诊，入院诊断：1.胸痛待查心肌梗死？主动脉夹层？2.心脏瓣膜病。当日17时23分x县人民医院收治住院。

　　入住心血管内三科后，给予患者瑞舒伐他汀钙片调脂；泮托拉唑抑酸，贝那普利抗心肌重构、单硝酸异山梨酯扩冠等对症治疗，并完善血常规、尿大便常规、生化、凝血四项、BNP前体、D-二聚体等必要辅助检查。2019年5月22日11时48分查房时患者诉胸闷、胸痛好转，治疗同前，为明确诊断，给予胸部CT检查。当日12时14分，该院影像科危急值报告：考虑主动脉夹层。

　　当日12时50分，与重症医学科会诊后，行胸部强化CT检查，完善胸部CTA进一步明确夹层分型。因患者随时可出现生命危险，于2019年5月22日15时20分转入该院重症医学科治疗，给予对症治疗并完善相关检查。当日15时57分的CT增强检查结果提示：主动脉夹层（Stanford A型），符合动脉粥样硬化改变，双侧少量胸腔积液，甲状腺左叶多发结节灶。

　　2019年5月23日朱某某突然出现意识不清、呼吸停止、心率下降，急救后未恢复自主心率，0时20分，患者临床死亡。死亡原因：循环呼吸衰竭。死亡诊断：1.主动脉夹层2.心脏瓣膜病3.双肺慢性炎症4.胆囊结石胆囊炎。

　　二．患方观点

　　原告亲属系心脏疾病在x县x医院转至被告医院住院治疗，入院时被告明知这一情况，对原告亲属的病情也明知。患者朱某某的亲属即本案原告认为由于被告的大意，未及时对症诊治，致使原告亲属失去抢救的最佳治疗期间从而死亡，给原告造成损失共计944892.5元（死亡赔偿金846580元+丧葬费37562.5元+精神补偿费50000元+交通费1000元+鉴定费9750元），被告应当赔偿原告损失300000元，故诉至本院。

　　三．医方观点

　　被告的诊疗行为符合医疗常规，操作规范，无过错。鉴定人缺乏医疗临床经验，该鉴定结论不能科学公正地反映被告的医疗行为，鉴定结论明显依据不足，不能作为有效证据使用。被告对患者从疾病的诊断到治疗都是准确、及时的，没有漏诊、漏治，更没有延误治疗，主动脉夹层的临床特点，48小时内死亡率高达50%。患者朱某某的死亡是其本身疾病发展导致，与被告的医疗行为无因果关系，请法院依法驳回原告的诉讼请求。

　　四．尸检结果

　　患者家属不同意尸解。

　　五．鉴定意见

　　x县人民医院对朱某某的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡存在一定因果关系，鉴于当地医师临床经验和医疗水平，建议过错参与度范围20%-40%。

　　六．医疗过错分析

　　在患者入院后疑诊“心肌梗死”，次日16：02仅进行肌酸激酶、肌酸激酶同工酶的检查，而没有急诊进行心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnΙ或cTnT的检查，存在过错。患者入院后19：40报告NT-proBNP1737ng/L(0-300)，提示患者存在急性心衰，医方夜间及22日11：48杜××主治医师查房均无对NT-proBNP异常进行分析和处理的记录，存在过错。

　　患者入院后，医方疑诊“主动脉夹层”，应该急诊行CT检查而未及时行CT检查，如果医方及时进行CT检查，明确患者主动脉夹层的诊断，在医方不具备对Stanford A型病人施行外科手术治疗加介入治疗的技术条件下，有充分时间转诊至上级医院，增加患者获救机会。医方没有及时做出主动脉夹层的诊断，没有尽早建议转院，存在过错。

　　患者入院后医方没有有效控制收缩压至100-120mmHg，以降低主动脉破裂的风险，延误患者诊断和治疗，存在过错。患者年龄较大，原有高血压病史，发病突然，收缩压急剧升高，主动脉夹层病变范围广泛，累及主动脉根部至腹腔干水平，累及右侧头臂干、左锁骨下动脉、左颈总动脉、腹腔干，病变严重，主动脉可见内膜片形成及双腔影，腹腔干血供源自假腔。

　　以上因素是导致患者死亡的直接原因。虽然即便是及时将患者转诊至上级医院，也未必一定能够挽救患者的生命，但医方延误诊断和治疗的过错，未能有效控制收缩压等过错，没有尽早建议转院的过错，使患者丧失通过恰当治疗可能挽救生命的机会。

　　七．难点解析

　　入院后医方根据患者临床表现，诊断“胸痛待查”，主要疑诊“心肌梗死”和“主动脉夹层”，因此需要着重进行“心肌梗死”和“主动脉夹层”的检查、诊断和鉴别。虽然主动脉夹层发病率较低，但其损害后果是可以致死的，不能因其发病率较低而忽略对该病的重视。

　　高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素，医方病历记载“既往8年‘高血压’病史，说明患者存在发生主动脉夹层的高危病史。入院查体“BP157/61mmHg”，收缩压明显高于正常，因此患者存在发生主动脉夹层的高危体征。心脏是Stanford A型主动脉夹层最常受累的器官。夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死、心功能衰竭或恶性心律失常。

　　八．庭审意见

　　患者朱某某的死亡，其自身疾病固然是导致死亡后果的直接原因，但被告x县人民医院的诊疗行为经鉴定存在过错。根据司法鉴定意见，本院酌定被告应当对原告因此造成的损失承担30%的赔偿责任，支付精神损害抚慰金20000元。

　　九．法院判决

　　二〇二〇年六月十一日法院判决，被告x县人民医院赔偿原告因其亲属死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计236043.65元。