2020年10月30日至11月，本报携手多位国内肾脏病领域权威专家学者，特别推出的“肾”临其境2020 POST-ASN云学院，今日精彩视频回看正式上线。云学院聚焦2020美国肾脏病学会（ASN）年会肾脏周（Kidney Week）这一国际肾脏病领域顶级学术盛会的最新研究进展与前沿热点，传递领域内新手段、新思路，共同推进实现“预防、治疗和治愈肾脏病”的美好愿景。
11月13日，2020 POST-ASN高峰对话：REIMAGINED重磅上线，本场直播特邀中国科学院院士、国家肾脏病临床医学研究中心主任、南方医科大学南方医院侯凡凡院士担任会议主席，中华医学会肾脏病学分会副主任委员、东南大学附属中大医院刘必成教授，中华医学会肾脏病学分会常务委员、复旦大学附属华山医院郝传明教授和中华医学会肾脏病学分会常务委员、山东省立医院王荣教授共话ASN前沿新知，共议肾脏病诊疗未来。
2020 POST-ASN高峰对话：REIMAGINED
主席致辞：聚焦ASN新进展，重塑CKD诊疗新规范
会议伊始，侯凡凡院士致辞表示（图1），ASN年会是肾脏病领域的顶级学术盛会，每年年会都承载着领域内的热切期待，新进展、新发现、新技术的展现都会引发领域内，乃至医学界的广泛关注。今年，“肾”临其境2020 POST-ASN云学院通过系列直播，展示ASN年会的前沿新知，共探肾脏病患者的美好未来。很高兴今天能与刘必成教授、郝传明教授和王荣教授云端相聚，论证ASN经典话题，提高慢性肾脏病（CKD）防治水平，造福我国肾脏病患者。
图1 侯凡凡院士致辞
主题报告：共议CKD经典话题，共绘CKD病患未来
2020 ASN：CKD贫血患者中的心血管挑战
刘必成教授指出，CKD已成为严重威胁我国民众身心健康的疾病，近年来发病率逐年上升，而患者的长期生存情况有待进一步提升。心血管病变（CVD）是CKD患者重要的并发症，随着eGFR的下降CVD风险激增数十至上千倍，特别是CKD 3-5期的患者，CVD已成为首要致死原因。贫血是CKD患者发生CVD的重要危险因素，也是CVD的独立危险因素，并且可增加其他共病死亡风险。血红蛋白（Hb）每下降1 g/dL，新发/复发心衰风险增加18%。今年ASN年会上，DISCOVER CKD等研究发现，贫血增加非透析CKD患者心衰发病率及心血管事件数，并缩短CKD进展至终末期肾病（ESRD）的时间，严重影响患者的生存期（图2）。
多年来，促红细胞生成素（EPO）是治疗肾性贫血的主要手段，但是肾性贫血的治疗仍面临诸多挑战，贫血达标率低、与贫血相关的CVD仍然较突出已成为亟待解决的临床问题。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的问世是肾性贫血治疗的里程碑，其代表性药物罗沙司他不仅能够促进内源性EPO生理剂量范围内的表达，还促进EPO受体基因以及铁代谢相关基因的表达，下调铁调素。2019年ASN年会上报道了罗沙司他全球3期心血管安全性汇总分析结果，在非透析患者中，罗沙司他组的主要不良心血管事件（MACE）、MACE+（MACE+心衰+不稳定性心绞痛）或全因死亡风险与安慰剂组相当。今年ASN年会上更新的数据显示，当接受罗沙司他治疗的患者Hb水平较低时，MACE、MACE+的发生率通常较高；当Hb水平≥10 g/dL时发生率明显降低。此外，在透析患者中，罗沙司他治疗组较阿法依泊汀组可显著降低因心衰导致的住院风险（图3）。由此可见，CKD患者的贫血治疗应早期干预。
图3 ASN PO2112研究结果
HIF-PHI可能通过促进EPO表达，抵抗缺血带来的心脏损伤；降低血脂，降低动脉粥样硬化的发生风险；同时其对血压的中立作用可能产生独特的心血管保护效果，未来应开展更多深入研究探索。
DAPA-CKD研究解读与新进展
郝传明教授介绍到，2012年的ASN年会上Homer W. Smith奖颁给了Ernest M. Wright教授，以表彰其首次发现SGLT蛋白，并克隆了小肠和肾脏的转运基因SGLT1和SGLT2。SGLT2主要表达在近端肾小管，发挥重吸收葡萄糖的作用，因此，其成为了潜在的治疗糖尿病肾病的靶点。已有研究证实了SGLT2抑制剂的心血管安全性以及对糖尿病肾病的保护作用。
DAPA-CKD是SGLT2抑制剂首个针对CKD患者的肾脏终点研究，评估了在ACEi/ARB等标准治疗的基础上，加用达格列净对降低2型糖尿病或非糖尿病CKD患者肾脏和心血管风险的作用是否优于安慰剂。研究的主要终点是eGFR持续下降≥50%，ESKD，肾病或CV死亡的复合终点，次要终点还包括CV死亡或心衰住院复合终点；全因死亡（图4）。研究因显著的疗效，提前终止，2020年欧洲心脏病学委员会（ESC）会议上，公布的结果震撼医学界，也是本届ASN年会的焦点之一。
图4 DAPA-CKD研究设计
结果显示，达格列净显著降低肾脏终点44%，心肾复合终点39%，且无论基线是否合并糖尿病，UACR水平和eGFR水平，主要终点获益一致（图5）。次要终点方面，达格列净显著降低心血管死亡或心衰住院风险29%，显著降低全因死亡风险31%（图6）。
图5 DAPA-CKD研究达到主要终点
图6 DAPA-CKD研究达到次要终点
本次ASN年会公布了研究的亚组分析，结果显示①无论是否合并糖尿病，达格列净降低终点事件风险获益一致；②在CKD不同病因人群中，达格列净降低心肾终点风险和全因死亡风险获益高度一致；③达格列净显著降低IgA肾病患者主要终点风险达71%；④无论基线是否使用醛固酮受体拮抗剂（MRA），达格列净均显著降低肾脏终点风险；⑤无论基线是否使用利尿剂，达格列净均显著降低肾脏终点事件风险。
KDIGO 2020 CKD患者糖尿病管理指南已推荐SGLT2抑制剂（1A）与二甲双胍（1B）共同作为糖尿病合并CKD患者的一线治疗药物。郝教授表示，基于其优质的研究结果，相信在不久的将来，DAPA-CKD研究革命性的进展，将改变CKD患者的现有治疗方案，开创慢性肾病新时代！
高钾血症——从急性到慢性的综合管理
王荣教授表示高钾血症的病因诱因多样，来自中国的流行病学调查显示，CKD、心力衰竭等慢性病患者是高钾血症的主要人群。随着CKD的进展，高钾血症的严重程度逐渐加重，并且高钾血症易反复发作，而随着其复发持续，治疗难度也逐步增加。高钾血症是全因死亡率升高的独立危险因素，其限制了CKD/心力衰竭患者接受RAASi的充分治疗（图7）。超过50%的血液透析患者存在高钾血症，且高钾状态可长期持续存在。
图7 高钾血症的危害
今年10月15日，在陈江华主委的领导下，中华医学会肾脏病学分会专家组参考国内外最新文献，根据中国临床诊疗实践特点制定了《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》，并发表于《中华肾脏病学杂志》。共识的高钾血症部分共有四大亮点（图8），一是将高钾血症的诊断标准切点前移至5.0 mmol/L；二是明确提出急慢性高钾血症的分类；三是强调慢性高钾血症重在定期复查和预防；四是首次将同时兼顾高钾血症急性纠正和慢性维持期治疗的新型口服钾离子结合剂环硅酸锆钠作为控钾药物的推荐。共识指出急性高钾血症治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全水平，避免发生严重并发症，而慢性高钾血症则更侧重于长期管理，预防复发。
图8 《慢性肾脏病血钾管理实践专家共识》高钾血症部分四大亮点
2019年12月，因独特作用机制与可靠临床疗效，新型钾离子结合剂环硅酸锆钠在我国获批上市，填补了高钾血症治疗的空缺。比较现有口服降钾药物聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）、环硅酸锆钠以及patiromer，可以发现，环硅酸锆钠具有全消化道吸收、选择性高、起效快、副作用少等优势（图9），因此也获得专家共识的推荐。
图9 现有口服降钾药物的特点
最后，侯凡凡院士总结表示，感谢三位教授的精彩分享，正如三位教授反复强调的，CKD已成为严重威胁人类健康的疾病，通过回顾本届ASN年会的最新进展，当前已有了新的治疗手段、治疗方案显著改善了CKD患者的预后。但是，肾脏病领域的专家学者仍然任重道远，未来，应继续探索这些新药物、新方案、新策略的临床实践疗效，参考循证医学证据，结合我国国情现状，为患者谱写更加美好的未来。
“肾”临其境2020 POST-ASN WEEK云学院精彩内容回看今日正式上线
《新时代下CKD贫血管理的新理念与新实践》
《CKD心血管挑战与贫血治疗新思考》
《贫血和铁管理的突破》
《腹膜透析贫血管理实践新途径》
《慢性高钾最新发现与精粹一览》
《血透患者血钾“波峰波谷”的死亡过山车之旅》
《走出CKD患者长期诊疗的两难困境》
《探索DAPA-CKD非糖患者获益》
《SGLT-2作用于肾病的机制探索》
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