医疗纠纷：基层医院收治危重孕妇时，应及时转诊或请上级医院会诊

【摘要】谭某开始到被告产科门诊定期产检，考虑“重度子痫前期”收入产科，行“剖宫产术”，后因病情危重救治无效死亡。二〇一九年六月二十六日法院经审理认为,被告其作为一级助产机构，收治三类危重孕妇应及时转诊或请上级医疗机构会诊。且被告诊疗过程违反了诊疗常规及护理规范，导致患者子痫及脑出血的发生，最终造成死亡的严重后果。应由被告x医院承担60%的责任，赔偿964789.10元。本文取材于司法裁判案例。

【关键词】基层医院，危重，医疗纠纷，转诊，会诊

一．基本案情

2016年9月26日，谭某开始到被告产科门诊定期产检。2017年4月1日末次体检体重56KG，血压131/88mmHg。4月7日7时6分，因“反复腹痛1年余，加重一天”到被告消化内科就诊，诊断为“腹痛查因慢性胃炎？孕34周”给予输液治疗，期间患者无明显好转并出现呕吐，请产科会诊测血压171/98mmHg，产科以“上腹痛伴呕吐3小时”，考虑“重度子痫前期”收入产科。

10时20分行“剖宫产术”，因患者术前、术中出现尿液呈茶色，考虑合并HELLP综合征。19时40分，患者出现呼吸费力，血氧饱和度下降，行颅脑CT及胸部CT提示有“脑出血、脑疝”和“肺不张”，当时转重症监护室，患者已无自主心跳和呼吸，经心肺复苏后于21时20分恢复心跳呼吸。

4月8日0点5分为患者行颅内血肿碎吸术。术后患者无尿，3时出现大量阴道流血，行球囊子宫内填塞术。在4月8日12时转院到x医学院附属三院，但因病情危重救治无效于20时死亡。

二．患方观点

原告认为，被告违反了《x市孕产妇分类管理工作实施方案》。其作为一级助产机构，收治三类危重孕妇应及时转诊或请上级医疗机构会诊。且被告诊疗过程违反了诊疗常规及护理规范，对门诊孕检孕妇体重短期内增加过快未进一步检查及处理，急诊科未及时发现高血压，产科未按《妊娠期高血压疾病诊治指南》诊治患者，用药处理及检测不规范，导致患者子痫及脑出血的发生，最终造成死亡的严重后果。

为维护自身合法权益，原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失1154397.27元，依据是按照2018年人身损害标准进行计算，死亡赔偿金以人均可支配收入40975元计算20年为819500；两名被扶养人生活费按照人均消费支出30198元计算38年除以2为573762元；丧葬费按照平均工资93569元除以2为46784.5元；鉴定费增加22400元，共计损失为1506281.82元。原告主张被告承担70%的损失，为1054397.27元，精神损害抚慰金10万元。

三．医方观点

(一)答辩人作出的定期产检不存在过失。根据答辩人提供的谭某门诊产检记录可见，答辩人做出的产检规范，产检项目囊括测血压、体重，定期查尿常规等，而谭某在此期间一直未出现异常，包括无尿蛋白、无水肿、尿常规正常、血压无明显升高等，因此答辩人对谭某进行的产检不存在医疗过失。

(二)答辩人对谭某的诊疗符合医疗规范。答辩人在发现谭某血压升高并收入医院后，也严谨执行首诊负责制，对谭某采取及时剖宫产终止妊娠，给予镇静、解痉、降压等对症治疗，同时保留静脉通道。此后因谭某病情急速恶化，答辩人更是紧急启动了全院会诊，动用全院重症抢救小组对谭某采取静滴硝酸甘油、硫酸镁等治疗措施。答辩人对谭某的抢救、治疗措施规范，符合诊疗常规，不存在过失。

(三)答辩人与原告及时沟通，并做出风险告知。在谭某的生育及治疗过程中，答辩人已多次及时将谭某的身体状况及可能产生的手术风险告知原告，并与原告积极沟通，原告也是在了解风险的前提下要求继续留在答辩人处接受治疗。答辩人并未对谭某的病情做任何的隐瞒，最大程度地保证了原告的知情权与选择权，且在尊重原告与谭某需求的前提下尽答辩人的最大力度对谭某进行手术治疗，最终也因答辩人的果断、判断正确，及时终止了妊娠并确保了婴儿的顺利降生。

(四)HELLP综合征是导致谭某死亡的最主要原因。根据HELLP综合征的医学性质及临床诊断，HELLP是死亡率极高的产科重症。该病起病隐匿，且临床表现多变、无特异性，而在发病时又进展迅速，病情会在短时间内加重。现医学上对HELLP综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。而临床医学对HELLP综合征的治疗主要为积极解痉降压、肾上腺皮质激素治疗、适时终止妊娠及输注血小板等。

从答辩人提供的关于谭某的病程记录、医嘱单等治疗及用药资料可见，答辩人一直持续地采用滴注地塞米松、硫酸镁注射、氯丙嗪注射、配血、输血等对症治疗措施，并多次为谭某进行了凝血、CT等多项检查，答辩人实施的抢救、治疗措施规范，却由于谭某病情急重、发展快，属于爆发型HELLP综合征，才导致病情无法抑制。因此，该病是导致谭某死亡的最主要原因。

四．司法鉴定意见

x司法鉴定中心于2019年1月21日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.医方x医院对被鉴定人谭某的诊疗行为中存在过错。2.医方x医院对被鉴定人谭某诊疗行为中的过错与被鉴定人目前后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41%-60%），建议过错参与度以60%左右为宜（供法庭参考）。

五．医疗事故技术鉴定意见

2017年9月26日，x市x区卫生和计划生育局委托x市x区医学会进行鉴定，x市x区医学会于2017年10月18日出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例构成医疗事故，属于一级甲等医疗事故。

六．庭审意见

根据鉴定意见，对于原告所遭受的损失，应由被告x医院承担60%的责任。精神损害抚慰金的数额应当结合被告的过错程度、造成的影响、本地的经济生活水平等情况对侵权数额予以综合考虑，据此本院酌定精神损害抚慰金为60000元。

七．法院判决

二〇一九年六月二十六日法院判决，被告x医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告赔偿964789.10元。