强直性脊柱炎疗效评估指标解读（一）：症状控制知几何？

何谓AS病情改善标准？它们为何能得到AS评估工作组的认可和推荐？快来查看实用知识点~

近年来，强直性脊柱炎（AS）治疗领域发展迅速，尤其在生物制药领域，新型药物层出不穷。完善AS评估体系从而评价新型药物疗效，对AS治疗领域的科学研究及临床实践有着重要意义。

目前用于评估AS疗效的指标多而复杂。当我们查看文献资料时，看到一堆眼花缭乱的评估指标，可知道这些指标代表了什么意思？在临床实践中，我们又该如何运用这些评估指标？

从本期开始，我们将对常见的AS评估指标进行系统介绍，每期都能让您收获满满唷！今天，我们从AS的总体评估指标——国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）反应标准聊起，并邀请中南大学湘雅二医院李芬教授为我们进行点评。

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ASAS反应标准的提出背景：多种症状表现，如何综合评价？

AS是一种临床表现复杂多样的系统性、全身性疾病。其最常见的早期症状包括腰背痛、晨僵和疲劳[1-2]；随着时间推移和病情发展，症状可能恶化，疼痛和僵硬由骶髂关节逐渐上升或呈跳跃式累及腰椎、胸椎和/或颈椎，致使活动受限、功能障碍；及至晚期，可致脊柱变形、甚至残疾[3]。

AS临床表现的异质性强、症状表现不一，这为临床的诊断和评估带来了极大挑战。而且，症状指征的缓解也是AS治疗过程中最首要、最急迫的需求。在科学研究和临床实践中，综合评估指标可为医患提供有关疾病活动更多的可靠信息，能够反映不同疾病症状改善效果，就显得尤为重要。ASAS反应标准正是基于此需求而被提出。

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ASAS反应标准：这些指标代表了什么意思？

ASAS反应标准是由ASAS工作组所建立的一套特殊复合标准，被推荐用于评估AS患者的症状控制效果。

ASAS反应标准中包括评估AS患者体征和症状改善的4个重要指标[4-5]：

1) 患者对疾病活动的整体评估（Patient Global Assessment of Disease Activity）：“你的脊柱炎在过去一周的平均活跃度是多少？” 0-10分：从不活跃到非常活跃。

2) 躯体功能（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI）：包含以下10个问题（图1），以评估患者执行各种日常任务的能力。0=容易，10=不可能。

图1：Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评估量表[4]

3) 总脊柱疼痛（Total Spinal Pain）：包含两个问题，“AS使你的脊柱有多痛？”、“你的脊柱在晚上有多痛？”。评估过去一周的平均状况，0=无症状，10=严重症状。

4) 炎症（晨僵）：患者自述的晨僵严重程度（0-10分，0=无症状，10=严重）和晨僵持续时间（0-10分，0分为无晨僵，10分是晨僵在2小时及以上）评分的平均值。

在临床研究和实践中，我们经常看到ASAS20、ASAS40、ASAS 5/6和ASAS部分缓解等此类疗效标准。那么，这些标准代表了什么意思呢？

表1：ASAS20/40、ASAS5/6及部分缓解的定义[4-7]

ASAS20/40、ASAS 5/6、ASAS部分缓解的定义见表1。目前，这些疗效评估标准已广泛应用于各临床实践和研究中。

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评估疾病体征和症状改善，ASAS反应标准到底表现如何？

每一个ASAS反应标准都是由多个指标所构成的复合标准。相对于单一指标，复合指标能更全面地反映临床真实情况，但解读起来却也更复杂、更容易导致争议。这一套复合标准究竟能否准确地评估AS症状改善效果呢？

ASAS20和ASAS40纳入相同的评估指标，区别在于其临界值的设定：ASAS40改善标准的设定比ASAS20高，也就是说，达到ASAS40的患者说明其在症状体征的控制上要优于仅达到ASAS20、而未达到ASAS40的患者。对5项非甾体抗炎药（NSAIDs）短期试验的汇总分析证明，ASAS20能有效地区分NSAIDs组和安慰剂组的疗效反应差异，灵敏度较高、可操作性强[7]；而生物制剂治疗具有精准靶向等特征，对患者的症状改善程度更显著，提高ASAS反应标准的临界值能更敏锐地反映组间差异，灵敏度更高[8]。

但ASAS20和ASAS40中并未纳入脊柱活动能力和急性期反应物水平这两项指标，而这两项对于AS患者的症状评估非常重要——特别是脊柱活动能力，是AS有别于其他风湿疾病的特征。ASAS 5/6在上述4项指标的基础上加入了脊柱活动能力（BASMI）和急性反应物水平（CRP）的评估，更全面地评估AS疗效的改善，增强了反应标准的可区分度[8]。

其实在类风湿关节炎（RA）的评分体系中，也有一套经典的疗效评估标准——ACR反应标准[9]。但与ACR反应标准中的相对改善标准（以百分比表示改善程度）不同的是，ASAS改善标准需要相对（百分比）和绝对（分值）的改善，可更准确地捕捉患者症状的改善效果[10]。

因此，作为临床研究和实践中评估治疗方案对AS症状改善情况的综合指标，ASAS反应标准大有用途。在临床研究中，该反应标准有助于有效评估不同治疗方案对AS症状控制的效果，从而帮助研究者得出更有力的结论并实现临床转化；而在临床实践中，使用ASAS反应标准也能帮助医生更好地掌握患者的临床反馈，以便及时调整和优化治疗方案。

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司库奇尤单抗显著改善ASAS20/40应答率：快速起效、持久稳定

在科学研究和临床实际中，通常应用ASAS反应标准的达标率/应答率作为疗效的评估指标，即统计在某个治疗方案下，达到相应改善标准的患者比例。达标率/应答率以百分比表示，数值越高说明达到该改善标准的患者比例越高，治疗方案的疗效越显著。

司库奇尤单抗是国内第一款、也是目前唯一一款拥有AS适应症IL-17抑制剂。对于AS疾病症状的改善，司库奇尤单抗可快速起效并长期维持其疗效。下面我们以MEASURE 2的研究数据为例，详细地分析司库奇尤单抗在ASAS反应标准的评估中的表现。

在MEASURE 2中，第16周时，司库奇尤单抗组（150 mg s.c.）和安慰剂组的ASAS20应答率分别为61%和28%（P<0.001），ASAS40应答率分别为36%和11%（P<0.001），ASAS 5/6的应答率分别为43%和8%（P<0.001）（图2）[11]。无论从何种反应标准来看，司库奇尤单抗组中症状得到相应改善的患者比例均显著高于安慰剂组，说明司库奇尤单抗治疗16周能有效地改善AS患者的症状体征。

图2：MEASURE 2研究中，第16周时司库奇尤单抗组ASAS20、ASAS40以及ASAS 5/6应答率显著提升[11]

另外，在长达2年的研究周期中，司库奇尤单抗组可维持较高的ASAS20和ASAS40应答率、持续缓解和改善患者症状（图3）。104周时，anti-TNF-IR亚组中达到ASAS20和ASAS40的患者比例分别为55.6%和44.4%；而anti-TNF-naive亚组（包含未接受TNF抑制剂治疗的患者）中ASAS20和ASAS40应答率分别为85.5%和69.6%（图4），说明既往未接受TNF抑制剂治疗的患者对司库奇尤单抗治疗有更好的临床反馈，疗效获益更为显著[12-13]。

图3：MEASURE 2研究显示，司库奇尤单抗组在长期治疗过程中可维持较高的ASAS20/40应答率

图4：司库奇尤单抗治疗104周，anti-TNF-nave组的ASAS20/40应答率均高于anti-TNF-IR组

在研究中，ASAS反应标准能有效地区分司库奇尤单抗与安慰剂的疗效差异，并灵敏地表现出不同患者人群对司库奇尤单抗治疗的反应差异性，体现了司库奇尤单抗缓解和改善症状的显著疗效，是评估AS疗效的有力工具。

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小结

ASAS反应标准是AS评定工作组所推荐的AS病情改善标准，包括ASAS20、ASAS40、ASAS 5/6以及ASAS部分缓解标准，可有效地反映AS患者的总体临床反应。司库奇尤单抗作为目前国内唯一一款拥有AS适应症的IL-17抑制剂，在多项临床研究中均有良好的ASAS应答率，说明其可快速缓解患者的症状体征并持久地改善病情，疗效显著。

李芬 教授

AS作为一种异质性很强的疾病，对风湿免疫科医生的准确诊断和精准治疗，提出了极高的要求，因此掌握疾病的专业评价体系尤为重要。ASAS反应标准是AS评定工作组所推荐的AS病情改善标准，包括ASAS20、ASAS40、ASAS 5/6以及ASAS部分缓解标准，可有效地反映AS患者总体临床反应，现已被广泛接受。

ASAS反应标准在真实世界的临床应用过程中，也得到了充分验证和认可，该标准通过量化表达患者的主观感觉和功能活动，让患者成为疾病评价体系的主体，发现患者未被满足的迫切需求，积极主动地体现“以人为本”的现代医学理念，极大地促进了疾病研究和新药研发。

司库奇尤单抗作为中国国内第一款拥有AS适应症的IL-17抑制剂，快速改善AS症状，疗效长期维持，值得风湿免疫科医生更多应用于临床。

专家简介

李芬教授

博士，英国利物浦大学访问学者

主任医师，硕士研究生导师

中南大学湘雅二医院风湿免疫科主任

中南大学临床免疫研究中心副主任

湖南省卫健委“225”人才工程骨干人才培养对象

中南大学“531”人才工程第三层次人才培养对象

中华医学会第11届风湿病学专业委员会全国委员

第2届海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会常委

第2届海峡会--风湿免疫病学--眼免疫学组副组长

第5届湖南省风湿免疫病专业委员会副主任委员

第1届湖南省健康管理学会肺血管病专业委员会副主任委员

第1届湖南省健康管理学会风湿免疫病专业委员会副主任委员

本文仅供医学人士参考

参考文献：

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[2] Druce KL et al. Arthritis Res Ther. 2018;20(l):96.

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[7] Jennifer J. Anderson, et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2001, 44(8): 1876–1886.

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[12] Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):571-592.

[13] Braun J, et al. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017 Jun;76(6):1070-1077.