如何根据临床因素进行腰椎间盘突出症的转归预测？

临床上，腰椎间盘突出症的患者迫切想了解自己病情的轻重与转归。实际上是可以根据腰椎间盘突出症患者的年龄、性别与病程等一般情况，来预测突出物转归的，除了根据影像学核磁共振结果表现的突出程度、组织成分特点、椎管形态及容积因素以外，临床因素也是评估预后，研判治疗效果的重要参考因素。

年龄

查阅相关文献，对于年龄与重吸收关系的研究较少。相关学者提出腰椎间盘突出发病年龄在20~50岁，男性多于女性，占所有腰腿痛患者的35%，其主要原因是椎间盘的退行性变、腰椎的创伤、妊娠等.

椎间盘的主要功能是承受机械应力，其负重的强度随着载荷的变化而改变。这些结构富含胶原蛋白及富含水分的大分子。人在年轻时，髓核、纤维环及软骨终板结构较为正常，尚未发生明显的退变，而从20岁开始，椎间盘组织内蛋白多糖含量减少和胶原蛋白的数量显著增加，从而降低髓核组织的保水能力和改变椎间盘结构。在出现这种退变的同时，由于椎间盘内降解的基质产物、凋亡细胞的刺激往往伴随着一些免疫、炎症反应，这正是促进突出物重吸收的有效环境，而此时突出物本身尚未出现明显的硬化、固缩。而随着年龄的继续增长，椎间盘退变进一步加重，椎间盘内营养物质的进一步降低，细胞代谢废物的堆积及降解的基质分子的继续积累，细胞进一步凋亡，椎间盘逐渐发生不可逆的退变，椎管内的微循环发生障碍，突出物本身变硬、脱水、固缩，故不利于突出物的重吸收。因此在一个合适的椎间盘退变阶段，可能会是突出物发生重吸收的最佳时机。而年龄是评估这个阶段的客观指标之一。

根据 Autio的研究结果，41~50岁的患者更易发生重吸收。高龄患者往往伴有退行性的改变，骨质的硬度高，多有长期腰痛保守治疗过程，由于神经根长期受压，使其失去活动性和(或)神经功能减弱，或使神经根无菌性炎性反应减轻和消失，对根性牵拉刺激反应迟钝而且椎管有效容积减小，脊髓已处于“受压危象”之中，当椎间盘突出后，对神经根的压迫较重，久之发生不可逆损害。这种情况下，重吸收的可能性极低。

此外有研究提出腰椎间盘突出症患病年龄由以往报道的20~40岁稍有上升，达到48岁左右，但无明显性别倾向。因此对于研究年龄与重吸收的关系还需要大样本、长时间的随访结果来予以支持。

由上述研究可知：年龄与椎间盘退变存在正相关关系，一定程度椎间盘的退变会伴随一系列免疫炎症反应，有利于突出物的重吸收，而当这种退变加剧，突出物固缩硬化，椎管内血流瘀滞时，突出物便不容易重吸收，合适的年龄段可能是突出物重吸收的最佳时期。一般认为年龄在41~50岁区间是椎间盘突出物重吸收的活跃阶段。

病程

腰椎间盘突出症初期，髓核多因退变或损伤而破裂，经纤维环裂隙而突出，突出物接触血运，各种炎性因子、免疫球蛋白阳性表达多，生长活跃。随着病程逐渐变长，炎症反应消退，各种因子表达下降，受累的椎间盘、突出物和邻近组织可发生椎间隙狭窄、突出物纤维化或钙化、神经损伤、黄韧带皱褶增生、腰椎失稳、小关节骨质增生、退行性椎管狭窄、椎旁骨赘形成等一系列继发性的病理改变，不利于突出物的重吸收。显然，突出初期为重吸收现象的发生提供了一个较好的内环境。

通过MRI的追踪观察，目前比较公认观点为突出椎间盘重吸收的活跃期为初期前6个月，其发生缩小或者完全重吸收的时间跨度为2~12个月，临床可以根据其进行治疗决策和临床随访。 Macki等统计了53例破裂型腰椎间盘突出症重吸收病例，发现临床症状改善发生在(1.33±1.34)个月，MRI观察到髓核缩小或消失的时间是在(9.27±13.32)个月，并提出了破裂型腰椎间盘突出症患者可以首选非手术治疗的指征。

此外，实验研究发现，一氧化氮(NO)是一种重要的炎性因子，参与多种炎性反应，对重吸收的病程长短有重要意义。马巍等的实验表明，NO与一氧化氮合酶(NOS)的变化和腰椎间盘突出症的发病病程明显相关：病程1年之内，人体椎间盘组织血清中NO与NOS含量较高，病程3年以上者，其含量明显降低；陈飞等研究认为，碱性成纤维细胞生长因子在腰椎间盘组织退变、重吸收中有重要的促进作用。对手术中所取的椎间盘组织进行染色，发现破裂型突出组织中病程在1年以上的碱性成纤维细胞生长因子(VEGF)阳性率明显低于病程在1年之内者。

由此可见：腰椎间盘突出症初期，突出物接触血运后，出现各种免疫炎症反应，为突出物重吸收提供了适宜的内环境。随着病程的延长，各种因子表达下降，椎间盘结构发生改变，不利于突出物重吸收。病程越短（6个月以内），越容易出现重吸收现象，正因为如此，我们在制定治疗决策时要利用好这个时间节点。

（根据姜宏 俞鹏飞 刘锦涛主编《破裂型腰椎间盘突出症》整理）