减轻全球血压负担，SPC责无旁贷。
2020年5月6日，国际高血压学会（ISH）制定并发布了适用于全球范围内的《ISH2020国际高血压实践指南》[1]（以下简称ISH2020指南）。该指南不同于欧洲、美国以及中国以往发布的高血压指南，旨在提供全球所有地区普适的、面向18岁以上成年人的高血压管理方案。
在8月26日的青年演说家直播间中，来自中山大学附属第一医院的邝健教授为我们解读了这一部指南，并分析了单片复方制剂（SPC）在高血压管理中的重要作用。一同参与本次讨论的还有来自中南大学湘雅三医院心内科的蒋卫红教授以及来自广州市第一人民医院老年科的刘丰教授。
01
更实用、更方便临床应用，ISH2020这些特色不得不知
为了促进指南在世界不同地区、不同卫生条件下的实践，这一部世界性的指南定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准。并在血压测量与高血压诊断、高血压治疗的诊室血压目标、合并症的管理、难治性高血压的诊断、继发性高血压的诊断等诸多方面给出了它的“双标”。
不仅如此，ISH2020指南还在稳中求变：稳定了140/90mmHg的诊断标准，依然将降压目标保持为＜140/90mmHg，维持五大类降压药物为降压基础药物；而变化主要有以下几点：基于血压水平与治疗方案匹配原则，将高血压分为2级，更早开始药物治疗；在140/90mmHg目标之下，确定130/80mmHg的关键值；推荐A+C联合方案作为降压治疗基础并认为SPC为理想方案。
尽管目前绝大多数指南都采用3个等级的高血压分级原则，但ISH2020采用了治疗方案匹配原则，将高血压分为2级：收缩压（SBP）140-159mmHg和/或舒张压（DBP）90-99mmHg为1级高血压，而SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg为2级高血压。
在血压控制目标的问题上，2020ISH指南仍将标准定为140/90mmHg，但同时提出：若患者耐受良好，建议大多数患者（＜65岁者）将＜130/80mmHg(>120/70mm Hg)作为目标值。
02
如何实现更低血压值目标？SPC助你一臂之力
之所以将130/80mmHg作为更理想的目标值，是因为众多循证医学证据已证实强化降压可显著降低卒中、冠心病、主要心血管事件（MACE）和心血管死亡风险。药物治疗对早期快速达标的作用是举足轻重的，因此2020ISH指南推荐应尽早识别血压处于正常高值的人群（130~139/85~89mmHg），并尽早采用生活方式或药物干预，也就是我们一直讲的“早诊早治”。
谈及理想降压药物，2020ISH指南认为理想降压药物应有以下优势：
1. 治疗药物应有证据支持可降低发病率/死亡率；
2. 采用每日服药一次可提供24小时血压控制的药物；
3. 与其他药物相比，治疗费用应该是可承受的和/或具有成本效益的；
4. 患者对治疗药物应具有良好的耐受性；
5. 有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。
综合以上考量，2020ISH指南认为最佳药物治疗组合应为A+C，且明确推荐高血压合并心脑肾血管损伤患者，优选A+C治疗方案；在A+C的基础上，有荟萃研究认为相较于一天二次、一天三次给药，一天一次给药可显著提高治疗依从性27.6%和60.8%，因此一天一次的SPC也是2020ISH推荐的理想治疗[2]。
03
A+C优势源于机制互补，协同增效
图1：ARB+CCB的机制互补作用机制一览
在目前常用的A+C配伍的SPC中，奥美沙坦酯/氨氯地平20mg/5mg降压效果拔群。美国已上市固定复方降压药物疗效荟萃分析结果显示：奥美沙坦酯/氨氯地平SPC致SBP 和DBP降低幅度分别达-23.7mmHg和-17.4mmHg（唯一超过-15mmHg）优于平均水平[3]。
图2：荟萃分析结局一览，可见奥美沙坦酯/氨氯地平所致的血压降幅最高
不仅如此，COACH研究的事后分析还揭示：奥美沙坦酯/氨氯地平针对各级高血压都可强效降压，降压幅度与基线血压相关，且尤以基线血压越高者降压幅度越高。这也就是说：高风险的高血压患者可以从奥美沙坦酯/氨氯地平SPC的用药中获益更多[4]。
纵览2020ISH指南我们不难发现，虽然这份指南考虑到全球各地区的差异，以相对宽松的血压分级为治疗给出了建议，但其制定的最佳标准和最佳推荐并不宽松。这也就意味着想要得到更好的临床预后并不能放松对血压值的要求。A+C的配伍已获得了多项临床研究和多部临床指南的推荐，奥美沙坦酯/氨氯地平的SPC组合降压效果拔群，不管在早期降压速度还是在降压维持时间上都表现优异，值得向临床推广应用。
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互动时间
Q1：2020年ISH高血压指南较中外的其他高血压指南，有哪些异同？
接地气，更有实践意义
蒋卫红 中南大学湘雅三医院心内科 主任医师
相比与欧美以及中国指南，2020ISH指南最大的特点就在于简化：首先它取消了血压的3级分级，其次取消了危险分层中的极高危，同时取消了根据人群设定降压目标值的做法，而是建议根据患者个人情况以及医疗资源设立了降压的双目标。最后，在药物治疗方面它取消了一线/二线的建议，直接给出了A+C治疗，效果不佳叠加D的治疗建议。
这个指南显然更加符合临床应用场景，适合全球各种卫生情况地区使用。我国医疗资源存在分布不均的情况，因此ISH2020对我国医疗不发达地区以及基层医疗实践也有重要的借鉴意义。
Q2：A+C的联合方案相比其他的药物方案有哪些优势？
A+C的4个优势不得不知
刘丰 广州市第一人民医院老年科 主任医师
简单来讲，A+C的联合有以下优势：1. 协同降压，两者都可使外周血管阻力减少；2. 减少抵消不良反应：由于两者扩张血管的选择性具有差异，CCB 引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消；3. CCB有抗心绞痛作用，ACEI/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛和糖尿病肾病有蛋白尿的患者；4. 该联合方案对血糖、嘌呤和脂质代谢无不良影响，更加适合合并代谢综合征患者使用。
参考文献：
[1]Unger T.et al.Hypertension. 2020;75(6):1334-1357.
[2] CLINICAL THERAPEUTICS/VOL. 23, NO. 8, 2001
[3]Marco A. Paz, MD, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Jul; 95(30): e4071.
[4]Suzanne Oparil et al. J Cardiovasc Pharmacol 2009;54(5):427-436
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