高血压导致的心衰，ARNI为何要用足量？

这是一例年轻的心衰患者，结合辅助检查考虑是由高血压引起的，在院内及时给予了由血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成的心衰治疗“新金三角”治疗，院内即获得了症状好转，长期随访过程中将沙库巴曲缬沙坦滴定至最大可耐受剂量，心脏重构得以逆转，生活质量也有了持续改善。

点评专家

付晚教授

武汉亚洲心脏病医院心内科副主任医师。 从事内科临床工作十余年，擅长于冠心病、高血压、糖尿病、风心病、先心病的诊治，尤其擅长于代谢综合征的预防、诊断和治疗。

高血压所致心衰，ARNI带来治疗新变革

高血压是心衰的常见病因，高血压患者发生心衰的风险是正常血压者的2~3倍。高血压主要通过两种不同机制升高心衰风险：①长期高血压所致左心室肥厚是心力衰竭的病理基础，最终引发左室功能障碍；②高血压是缺血性心脏病的危险因素，心肌梗死等事件可能加重左室功能障碍，引发缺血性心力衰竭。

既往高血压所致心衰患者可以选择的治疗方案为传统金三角——血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） /血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂。然而在用药后，仍有部分患者血压仍保持较高水平，无法达到<130/80 mmHg的降压目标，未能阻断高血压、左心室肥厚、心衰的事件链。

ARNI的问世是近年心衰领域的突破性变革，甫一上市就成为了众多心衰患者的更优选择，其治疗高血压所致心衰也独具优势。目前唯一上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦可同时针对利钠肽系统和肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS） 发挥作用。利钠肽在人体中广泛表达与心脏和血管，沙库巴曲缬沙坦在抑制RAAS功能之外，还可通过增强利钠肽活性发挥舒张血管、抗心肌肥大、利尿利钠、抑制肾素分泌、降低交感神经张力、抗凋亡、再生血管等有益于心衰的生理调节作用。

更值得指出的是，由于高血压所致心衰患者往往具有较高的基线血压，可以耐受更大剂量的ARNI治疗，因此推荐在治疗中，积极滴定剂量，尽早将沙库巴曲缬沙坦上调至患者可耐受最大剂量，在降压的同时，尽早抑制神经内分泌激活，发挥靶器官保护作用，改善心衰患者的预后。

高血压所致心衰，ARNI应用足量

病 例

（本病例由连云港市第一人民医院何虹医生提供）

何虹

连云港市第一人民医院心血管病医院高血压心衰科。 专业方向：高血压、心力衰竭的规范化治疗。

★病例资料

▎基本情况：患者男，31岁，因“咳嗽20余天，夜间憋闷2天”于2019年5月18日入院。

▎现病史：患者20余天前受凉后出现流涕、咳嗽，干咳为主，无畏寒、发热，外院治疗，考虑“哮喘”，给予布地奈德福莫特罗吸入治疗，效果不佳，患者咳嗽无缓解。

遂来我院门诊就诊，给予“阿奇霉素、强的松、福多司坦、酮替芬”治疗后患者流涕好转，咳嗽有所减轻，但近2日患者夜间出汗，为头颈部大汗，伴夜间憋闷、端坐，今日咳嗽加重，我院急诊查胸部CT示两肺少许炎症。为进一步诊治拟“肺部感染”收入院。

▎既往史：有高血压病史 （年限不详） ，具体血压控制情况不详，未口服降压药。否认糖尿病病史。

▎个人史：否认烟酒史。

▎体格检查：体温 36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压135/99 mmHg，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏向左侧扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，肝未触及，双下肢无水肿。

★辅助检查

▎实验室检查：氨基末端脑钠肽前体 （NT-proBNP） 2509 pg/ml，肌钙蛋白0.033 ng/ml，白细胞10.11*10 9 /L，凝血功能、肝肾功能正常范围。

▎6分钟步行试验：360米。

▎肺CT：右中上肺及左上肺少许炎症。

▎心超（图1）：左房、左室明显增大，右房稍大，左室壁整体运动幅度明显降低，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中量反流，左心功能明显降低，中度肺动脉高压，微量心包积液。

图1 患者入院心超

▎心脏磁共振：左室、左房增大，未见异常心肌灌注及延迟强化，符合高血压性心脏病表现，二尖瓣少量反流。

▎诊断：高血压2级 （很高危） 、高血压性心脏病、心功能Ⅳ级，肺部感染，肥胖，中度睡眠呼吸暂停。

▎诊疗经过：

①初始治疗方案：给予患者心衰治疗新金三角治疗，并给予抗感染及其他对症支持治疗，患者胸闷气促好转，予出院。

表 患者初始治疗方案

沙库巴曲缬沙坦

50 mg bid

螺内酯

20 mg qd

呋塞米

20 mg qd

美托洛尔

23.75 mg bid

②随访经过：出院后一月，复查NT-proBNP 1240 pg/ml，血压及心率保持稳定，110~140/60~92 mmHg。在半年期间，逐渐滴定沙库巴曲缬沙坦至150 mg bid，美托洛尔190 mg qd，心超提示心脏重构明显改善 （图2） ，患者近一年未再住院，日常活动无胸闷、气喘。

图2 患者心超相关指标变化

③病史小结：患者高血压病史明确，结合心脏核磁考虑高血压性心脏病。可行冠状动脉血管造影检查进一步明确是否存在冠脉病变。应用沙库巴曲缬沙坦并联合β受体阻滞剂、螺内酯治疗，并逐渐滴定至最大可耐受剂量，患者耐受性良好，心超示左室重构明显改善，左室射血分数 （LVEF） 逐渐上升，患者生活质量明显改善，获益很大。

★专家点评

付晚教授对本病例做出如下点评：

关于诊断：根据病史资料，该患者虽然有高血压病史，但是在入院前20天左右有明确的呼吸道感染病史，入院时心率偏快，血压稍有增高，根据患者体检、生化检查及心脏彩超等结果提示患者应该是急性左心衰入院，所以诊断高血压性心脏病似乎比较牵强。

同时，病史没有交代患者高血压的年限及具体级别，患者比较年轻，是不是继发性高血压？如果是高血压所致心力衰竭，一定是病史较长，且患者心脏出现进行性心肌重构，平时应该有进行性的心脏功能不全的症状和体征。所以该患者诊断上值得商榷。

何虹医生对此进行回复：

患者高血压病史的年限和控制情况均不详。关于高血压性心脏病的诊断为结合心脏MR结果后的出院出院诊断。

付晚教授还提出：

关于治疗：患者心力衰竭的原因最大可能是感染所致，经过治疗，患者心脏功能恢复很快很理想，除了使用沙库巴曲缬沙坦，美托洛尔缓释片，醛固酮拮抗剂等标准治疗以外，还得益于早期抗感染的效果。

在治疗方案方面也提出一点不同看法：患者病情初始阶段左心衰严重，可以适当考虑伊伐布雷定联合使用控制心率，另外可以考虑联合使用营养心肌药物曲美他嗪及辅酶Q10。

何虹医生回复：

感谢付教授的建议，但我院病区无伊伐布雷定、曲美他嗪、辅酶Q10等药物，用药存在局限性。

总之该患者心脏转归非常理想，沙库巴曲缬沙坦和美托洛尔缓释片的科学滴定功不可没，是高血压合并心力衰竭患者的绝对适应证。