湘雅医院神经内科与医学界神经病学频道合力打造的“聚精会神”专栏，以临床实用为基础，帮助大家更好地学习。
解剖是神经定位诊断的基础，它最能体现神经科的特点，但神经解剖内容繁多，且十分复杂，导致许多医生不能轻易掌握，是每个初学者的“痛”。
那么有没有一种办法能帮我们规避一些晦涩难懂的解剖，掌握部分简单易懂的知识点呢？答案不是完全否定的。不信，我们来试试记记脑干综合征中的脑桥综合征（延髓综合征可见）。
4个脑桥综合征的“共性”与“个性”
首先，我们需了解临床上最常见的脑桥综合征包括四个：
脑桥被盖下部综合征，又称Raymond-Cestansyndrome；
脑桥腹外侧综合征，又称Millard-Gubler syndrome；
脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征（Foville syndrorne）；
闭锁综合征（tucked-in syndrome），又称去传出状态。
【记忆诀窍：脑桥有4这个综合征，难背的要死→累死没伏笔：R-C，M，福，闭】。
其次，我们需掌握一些重要的“共性”和“个性”的结构，即有些结构贯穿脑干全程，有些结构仅出现在脑干的某个层面。
1
共性
“共性结构”：即贯穿脑干全程的结构。全面理解综合征的某些症状体征的关键所在。
（1）贯穿脑干的传导束：
（2）贯穿脑干的颅神经核：三叉神经核（包括三叉N中脑核、三叉N感觉主核、三叉N脊束核）。
2
个性
“个性结构”：即仅出现在脑桥层面的结构，定位诊断的关键所在。
（1）神经核：第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经核。
（2）小脑中脚：又称脑桥臂，桥小脑脚。
然后，我们直接上口诀：
表1 四大脑桥综合征的记忆口诀
3个病例巩固脑桥综合征
最后，我们通过几个病例来巩固上述知识：
病例1
患者，男性，49岁，因突发头晕伴口角流涎、右肢麻木10+小时入院。患者入院前10+时无明显诱因突然出现头晕，伴左侧口角流涎、视物成双、行走不稳、恶心、呕吐、右侧肢体麻木。
既往史：有“糖尿病、高血压”病史。
查体：神清、构音障碍，左侧眼睑下垂、眼裂减小，双瞳孔不等大，圆形，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约5mm，对光反射灵敏，左眼外展不能，双眼球向左侧注视困难，左侧注视时可见水平震颤及复视，左侧额纹变浅；左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌居中，吞饮水试验（-）；双侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，左侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，左侧面部痛温觉减退，左侧深浅感觉正常，右侧肢体痛温觉减退及深感觉减退，双侧Babinski征（-），脑膜刺激征阴性。
▎初步定位
①头晕伴恶心、呕吐→前庭-脑干-小脑系统受累可能，提示Ⅷ+小脑；
②左侧口角流涎，查体示左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌居中→左侧周围性面瘫→左侧面神经核及其纤维损害可能，提示VII；
③右肢麻木，查体示左侧面部痛温觉减退，右侧肢体痛温觉减退及深感觉减退→左侧三叉神经脊束、左侧脊髓丘脑束、左侧内侧丘系损害，提示交叉性感觉障碍+内侧丘系损害；
④视物成双，左眼外展不能，左侧注视可见复视→左侧展神经核及其纤维损害，提示VI；
⑤行走不稳，查体示左侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳→左侧小脑半球损害，提示小脑；
⑥左侧眼睑下垂、眼裂减小，眼球稍凹陷、双瞳孔不等大，圆形，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约5mm→左侧Horner征，提示左侧交感神经下行纤维损害；
⑦双眼球向左侧注视困难→脑桥侧视中枢及内侧纵束损害，提示侧视。
综上所述存在6,7,8,小交叉+内侧损害，考虑左侧脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestan syndrome）。
头颅 MRI 示左侧脑桥背外侧脑梗死。
▎最终定位
左侧脑桥被盖下部综合征（Raymond-Cestan syndrome）。
病例2
患者，男性，47岁，因突发右肢无力、麻木3天，伴复视、流涎1天入院。患者入院前3天无明显诱因突然出现右侧肢体无力，表现为右上肢持物不稳，右下肢抬腿费劲，行走费力，伴有右侧肢体麻木，当时未重视。1天前症状加重，行走更加困难，并出现视物成双及左侧口角流涎，无意识障碍，无肢体抽搐，无恶心、呕吐。
既往史：有“高血压病”病史。
查体：神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼外展不能，呈内收位，右眼球各向活动正常，左侧额纹变浅；左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，双侧面部针刺觉正常，伸舌居中，咽反射正常，吞饮水试验（-）；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3-4级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力增高，右侧膝反射活跃，右侧肢体痛温觉减退，右侧肢体振动觉、位置觉消失。左侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳，右侧Babinski征（+），脑膜刺激征阴性。
▎初步定位
①右肢无力，且查体右侧肢体肌力3-4级，右侧肢体肌张力增高，右侧膝反射活跃，右侧Babinski征（+）→左侧锥体束受损。束
②右侧肢体麻木，且查体右侧肢体痛温觉减退，右侧肢体振动觉、位置觉消失→左侧脊髓丘脑束、左侧内侧丘系损害。减→感
③复视，且查体左眼外展不能，呈内收位→左侧外展神经核及其纤维损害。Ⅵ
④流涎，且查体左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪→左侧周围性面瘫。Ⅶ
综上所述存在“减67束：感觉、Ⅵ、Ⅶ、锥体束”损害。故考虑脑桥腹外侧综合征（M illard -Gubler syndrome）。
完善头颅MRI提示左侧延脑桥腹外侧及脑桥臂梗死。
▎最终定位
左侧脑桥腹外侧综合征（Millard -Gubler syndrome）。
病例3
患者，男性，55岁，因突发头晕伴恶心、左肢体无力5天入院。
既往：否认“高血压、糖尿病”病史。
查体：神清，语言欠清，BP 120/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球向左凝视，右眼外展不能，呈水平性震颤，右侧额纹变浅，右眼闭合无力，右鼻唇沟变浅，左上肢肌力 0-1 级，左下肢肌力 4 级，左侧Babinski征 (+) ，双掌颏反射 (+)，余神经系统无异常。
▎初步定位
①头晕伴恶心→前庭-脑干-小脑系统受累可能。
②左肢体无力，且查体示左上肢肌力 0-1 级，左下肢肌力 4 级，左侧Babinski征 (+) →右侧椎体束损害。
③双眼球向左凝视→右侧桥侧视中枢。
④右眼外展不能→右侧展神经核及其纤维损害VI。
⑤右侧额纹变浅，右眼闭合无力，右鼻唇沟变浅→右侧面神经核及其纤维损害VII。
综上所述存在“撤67束：侧、Ⅵ、Ⅶ、锥体束”损害。故考虑福维尔综合征（Foville syndrorne）。
完善头颅MRI提示右侧延脑桥脑桥前内侧部梗死。
▎最终定位
右侧福维尔综合征（Foville syndrorne）。
总结
脑桥的4个综合征十分复杂，写了这么多，现在我们来总结一下：
①脑桥综合征包括4这个综合征，难背的要死→即“累死没伏笔：R-C，M，福，闭”四大综合征。
②Raymond-Cestan综合征的知识点是“6,7,8,小交叉+内侧：Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，小脑，交感，交叉性/三叉+内侧丘系损害、侧视中枢”。
③Millard -Gubler综合征的知识点是“减67束：感觉、Ⅵ、Ⅶ、锥体束”。
④福维尔综合征（Foville syndrorne）的知识点是“撤67束：侧、Ⅵ、Ⅶ、锥体束。福维-付回：内侧”。
⑤闭锁综合征（tucked-in syndrome），又称去传出状态：为双侧脑桥基底部病变，出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损。由于动眼神经与滑车神经功能保留，故能以眼球上下运动示意。因大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识清醒，语言理解无障碍。
看完最后这个总结，是否有四两拨千斤的感觉。希望这篇文章对您有所帮助。
参考文献：
[1]贾建平,陈生第.神经病学.第8版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2]吴江,贾建平.神经病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015.
[3]王纪佐主编《神经系统临床诊断学》，人民军医出版社，2002，P206
本文首发：医学界神经病学频道
作者：永州市中心医院神经内科 尹顺雄
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