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2018年中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家共同更新了《肝硬化肝性脑病的诊疗指南》，旨在为肝性脑病的临床诊断和治疗提供新的指导。
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流（门－体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。目前HE发病率日渐增高，有研究显示HE发病三年后存活率仅为23%，严重影响患者和亲属的生活质量。那么，如何在早期识别HE并阻断疾病发展，成为诊治HE的关键。
在2020年中华医学会肝病学分会学术年会暨青年委员会会议上，来自首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授就 “从共识到指南，中国肝性脑病规范诊疗的飞跃” 这一话题，做了精彩的报告，快来学习！
01
氨中毒仍是HE发生的核心
陈煜教授介绍，与2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》相比，2018年指南有了较大的飞跃，但是HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心。人体多个器官参与血氨的产生与代谢：包括肠道、肾脏、肌肉产生血氨，而血氨的代谢则主要通过肝脏合成尿素、组织合成谷氨酰胺、以及肾脏排氨。当血氨合成增多或者代谢异常时，血氨异常升高，引起HE的发生。
02
早期诊断是治疗HE的关键
陈煜教授强调轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）或隐匿型肝性脑病（covert hepatic encephalopathy，CHE）是HE的最早期阶段，也是逆转HE发生的最重要的阶段。
MHE——HE最早期的阶段，非常隐匿，其定义为肝硬化患者出现神经心理学/神经生理学异常而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能正常。
CHE——由于MHE与1级HE区分困难，SONIC分级将MHE认为为CHE，而ISHEN分级标准将MHE和1级HE统称为CHE。CHE也被认为是显性肝性脑病（OHE）的临床前期。
下面我们就来看看新指南是怎样对HE进行更精确的分级的？
图1 新指南提供更精确的肝性脑病分级诊断
尽管无明显的临床症状和体征，但MHE临床预后及生活质量均较肝硬化神经心理测试正常者差。OHE恢复后，MHE可能持续存在。这些患者的健康相关的整体生活质量、驾驶安全性、工作效率及社会经济地位显著降低。如果没有得到有效治疗控制，部分患者可进展成为OHE。
03
新指南对HE诊断的推荐
推荐意见1：HE是程度和范围较广的神经精神异常，结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断。肝硬化HE可分为MHE和HE 1-4级（C1）。
推荐意见2：HE是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，HE1-4级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学、神经生理学及影像学等检查（B1）。
推荐意见3：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查（B1）。
推荐意见4：传统纸笔PHIES及计算机辅助PHES 是且前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法（A1），应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高MHE诊断的准确性（B1）。
推荐意见5：MHE在肝硬化患者中常见，特别是Child-PughC级肝硬化及TIPS术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查（A1）；从事驾要等安全性要求高的肝硬化基者，应该常规筛查MHE（B）。
推荐意见6：血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测，高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4℃冷藏，2h内完成检测（B1）。
推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标（C1）。
04
新指南对HE治疗的建议
新指南的治疗原则更聚焦的同时，涵盖面更广，治疗原则包括：
早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键；
尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态；
治疗原则包括及时清除诱因；
一级预防及二级预防。
新指南提供规范的诊疗路径，见图2。
图2 新指南提供规范的诊疗路径
05
新指南确立了降氨治疗的核心角色
高血氨是HE发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。这与肝性脑病的核心机制“氨中毒”是吻合的。
乳果糖是降低血氨的主要药物，可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15-30ml，2-3次/d，以每天2-3次软便为宜。
其他药物：拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸（LOLA）、利福昔明、微生态制剂等。
陈煜教授强调了乳果糖在降氨中的核心作用，建议乳果糖与其他药物联合使用，效果优于单用乳果糖，具体药物联用方法见图3。
图3 乳果糖与其他治疗药物联用
05
新指南对HE治疗的推荐
推荐意见8：积极寻找及去除HE诱因（如感染、消化道出血及电解质紊乱等）（A1）。
推荐意见9：乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15-30ml，2-3次/d，以每天2-3次软便为宜（A1）。
推荐意见10：拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善HE/MHE临床症状/指标。推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于餐时服用（B1）。
推荐意见11：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用（B1）。
推荐意见12：BCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗（B2）。利福昔明对C型HE有一定治疗作用，800-l200mg/d，口服，每日2-4次（B2）。不推荐利福昔明用于B型HE（A1）。
推荐意见l3：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮草类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射（B1）。
推荐意见14：合并代谢性碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗（C2）。
推荐意见15：合理饮食及营养补充（每日进食早餐，给予适量蛋白），有助于提高患者生活质量，避免MHE/HE复发（B1）。
推荐意见16：血液灌流、血液滤过及MARS等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，可改善肝衰竭患者HE临床症状（B1）。
推荐意见17：难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植（B1）。
推荐意见18：中药对HE/MHE有一定的防治作用（B2）。
推荐意见19：如MHE或OHE发生风险高，需进行一级预防（B1）。针对病因及营养干预是MHE/OHE一级预防的重点（C1）。
推荐意见20：0HE控制后，需进行二级预防（Al），乳果糖、拉克替醇等可作为一线药物（Al）。
推荐意见21：二级预防重点是对患者及家属进行相关健康教育，加强适当营养支持，可明显减少OHE反复发作（B1）。睡眠障碍及注意力下降是OHE最早表现，指导家属密切观察（C1）。
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报专家：陈煜
本文作者：CLDW报道组——Liny
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