“两个内分泌腺体同时发生疾病”病例的探索……
病例简介
（病例由重庆医科大学附属第二医院内分泌代谢病科刘东方医生提供）
患者男，年龄77岁，发现血糖升高7年，加重半年，2020年7月1日入院。
| 现病史：
近半年自测血糖，餐前、餐后血糖均明显升高，自诉餐前血糖高达11mmol/L， 无视物模糊和四肢麻木等并发症表现，口服二甲双胍0.85g qd，阿卡波糖50mg tid控制血糖。
| 既往史：
既往有甲亢病史4年，目前口服甲巯咪唑片5mg qd时感心悸，曾诊断为甲亢性心脏病，心房纤颤。
| 个人史、家族史：
无特殊家族史。
| 体格检查：
T 36.3℃ ，P 82次/分，R 20次/分，BP 135/98mmHg；身高 165cm，体重 70kg，身体质量指数（BMI） 25.7kg/m2，无突眼，无胫前水肿，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；心率 100次/分，律不齐，无杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常对称。
| 实验室检查：
常规化验
肝肾功能正常；甲状腺功能正常；糖尿病自身抗体均阴性；凝血象正常；新型冠状病毒抗体：新型冠状病毒igG抗体检测阴性<1，新型冠状病毒igM抗体检测阴性<1。
入院第六天行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和C肽释放试验检查：
辅助检查
甲状腺彩超：甲状腺增大，实质回声不均质；甲状腺右侧叶混合回声结节，TI-RADSD分类3类；
心脏超声：左房增大，主动脉增宽，肺动脉增宽，主动脉瓣中度关闭不全，二、三尖瓣轻度关闭不全；
颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜与中层增厚，表面欠光滑伴右侧斑块，双侧椎动脉未见确切异常；
心电图：心房颤动，偶发室性早搏，T型改变，心电事件记录异常；
腹部超声：右肾囊肿；
双侧 踝肱指数 （ABI）正常；
肌电图提示疑似周围神经病变。
▎诊断：
2型糖尿病 糖尿病周围血管病变
甲状腺功能亢进 Graves病
心房颤动
甲状腺结节
双侧颈动脉斑块
右肾囊肿
血糖治疗方案的制定
面对此类患者，我们该如何达到最优的个体化血糖管理目标？
01.完善个体化治疗思路
02.制定个体化血糖管理目标
对于本例患者特点。故给患者制定的血糖目标值为：空腹血糖控制在5-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在7-10mmol/L，HbA1c目标控制在7%以下。
另外，需要加强对患者的糖尿病教育，使其充分认识到控制血糖的重要性，增加患者依从性。为了方便观察患者的血糖控制情况，同时使患者更加了解进餐与血糖波动情况的相关性，故对患者进行24小时动态血糖监测。动态血糖监测的血糖在目标范围的时间（TIR）提供了很好的大数据展示，TIR的界值定在3.9-10mmol/L。
03.制定个体化治疗方案——快速简便，应该给患者选择什么类型的胰岛素比较合适？
为了更好控制空腹及三餐后血糖，住院期间给患者使用胰岛素泵治疗,予以持续皮下胰岛素泵（基础率0.4IU/h，三餐前5-5-5IU），根据血糖调整胰岛素剂量，取泵前剂量：基础率0.2IU/h，三餐前5-5-5IU；
图1 胰岛素泵治疗期间血糖情况
长期控糖方案该如何制定？该患者为老年男性，病程7年，年龄大，多种疾病以及用药，难以使用复杂降糖方案；根据《2017年中国糖尿病防治指南》，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗；对此从2020年7月7日开始停胰岛素泵，给患者予以德谷门冬双胰岛素注射液午餐前10IU qd；2020年7月8日加西格列汀100mg qd。
2020年7月10日：德谷门冬双胰岛素调整为12IU qd午餐前注射。
出院降糖方案：德谷门冬双胰岛素注射液午餐前12IU+西格列汀100mg qd。
血糖情况：平均血糖：6.8-7.8mmol/L，预估HbA1c 6.3%。
专家采访
医学界
您为什么会与大家分享这个病例？
刘东方教授
该患者有4个特点：病程较长（糖尿病史约7年）；胰岛功能较差，空腹和餐后2h的C肽水平较低；而且合并了甲亢、心血管疾病，需要吃甲巯咪唑等药物，因此用药时需要考虑药物之间的相互影响；既往已经口服了两种口服降糖药物，但血糖控制的并不好，HbA 1c 9.4%。因此可以考虑起始胰岛素治疗。
为什么选择德谷门冬胰岛素？因为它一针同时包含了餐时和基础胰岛素，其中德谷胰岛素是基础胰岛素中作用时间最长的一种胰岛素，平稳性最好，另外还有起效很快的门冬胰岛素兼顾餐时。对于初次使用胰岛素的对患者来说这个方案比3短1长的方案更方便，而且很安全，更容易接受。
医学界
通过该病例，分享一下您对于德谷门冬双胰岛素在强化治疗及强化后转换方案的应用？
刘东方教授
CSII（持续皮下胰岛素输注）转换至德谷门冬双胰岛素的剂量设定参考了胰岛素泵换预混的经验。胰岛素泵使用过程发现，该患者对胰岛素非常敏感，70kg的患者使用CSII中的基础量14IU。最后给患者选择了一天一针德谷门冬双胰岛素联合口服药西格列汀一天一次，考虑到西格列汀可以兼顾一部分空腹和餐后血糖，于是德谷门冬双胰岛素剂量最终设定为10IU随主餐（餐后血糖比较高的那一餐）注射。
德谷门冬双胰岛素注射时间，我将患者 一天中餐后的血糖更高那餐定为“主餐”，该患者使用泵期间比较好确认“主餐”，监测发现他是在中餐后血糖更高，所以选这个时段进行注射。如果患者未带泵可以根据患者的动态血糖监测到的3餐后的血糖情况进行确定。
德谷门冬双胰岛素在使用过程中的剂量调整以空腹血糖值为主，先调总量比如空腹血糖在10mmol/L以上未出现低血糖的情况下可以加6IU，如果在8mmol/L以上可加4个单位；也可以兼顾一些其它药物来共同促进空腹与餐后血糖达标。如果一次单剂量比较大（20-30IU）则建议分次注射会更好。另外，相对于基础胰岛素它调整的频率稍微要缓一些，可以稳态2-3天再调整一次。
德谷门冬双胰岛素应用前景：从循证证据和临床的使用情况来看，德谷门冬双胰岛素模拟了生理胰岛素的分泌模式，同时兼顾了餐前餐后的血糖管理，长效特别平稳持久，餐时部分出峰比较快能更好的控制餐后血糖。另外，它是一个真正的双胰岛素，是技术革新的产物。而且，患者使用后血糖的波动小，变异性小，使患者的血糖控制在理想的范围内的时间更长，可避免让血糖出现坐过山车一样的情况。
小结
对于经过院内CSII强化后的患者，院外需要继续使用胰岛素治疗，需要补充兼顾空腹及餐后血糖控制的胰岛素方案时，为患者选择更为自由灵活、低血糖风险小、可以依从的胰岛素方案十分重要。德谷门冬双胰岛素兼顾空腹和餐后血糖，快速平稳控糖，低血糖风险小；德谷门冬双胰岛素 QD-BID治疗，方案简单易行，可以满足上述患者院外胰岛素治疗的诉求。
专家简介
刘东方 教授
重庆医科大学附属第二医院内分泌代谢病科主任
医学博士 教授 主任医师 博士生导师
中国老年学和老年医学糖尿病分会副主任委员
中国女医师协会糖尿病分会全国委员
中国医促会甲状腺分会全国委员
中华内分泌代谢病甲状腺学组组员
重庆内分泌专委会副主任委员
重庆内分泌专委会甲状腺学组组长
重庆小儿内分泌遗传代谢组副组长
重庆糖尿病专委会委员、秘书
重庆医师协会内分泌代谢科分会副会长
重庆医师协会青春期专委会委员
主持国家自然基金、省部级和重庆市卫生局课题以及国际多中心横向课题多项并担任多个杂志编委和审稿人，发表论文70多篇，获重庆市科技进步一等奖和三等奖各一项
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
