“探囊缉凶”：硬化+消融，止住引流不尽的囊实性肿物渗出

我第一次见到祝先生（化名）是2017年5月。他是国际部的患者，因为臀部疼痛坐卧不宁、行走困难。2016年3月，他因腰部外伤导致左臀部疼痛，于香港某中医诊所行针灸治疗。针灸后第6天开始出现臀部针灸部位肿胀、疼痛，服用消炎药后略有好转，但不多久病变逐渐加重，回大陆后，于5月底来我院就诊。了解既往病史，得知他患有前列腺癌并已发生多发骨转移（已转移到椎骨和髂骨），进行了一段时间的靶向治疗。

疑难！发现让患者坐卧不安的不明囊实性肿物

6月2日，我为祝先生做超声检查，超声所见左侧臀部软组织内有一较大囊实性肿物。因局部肿胀疼痛明显，且有轻度发热、白细胞增多等表现，我们最初考虑为局部脓肿形成。随后进行超声引导下的囊肿置管引流术，目的是引流造成局部高压的液体，尽快缓解疼痛。引流管从患者左臀部外侧置入，为大量淡黄色略浑浊液体。检验结果显示，浑浊液体内并没有找到肿瘤细胞，也没有培养出致病菌。

2017年6月2日置管引流

引流液检验结果

渗出液为何引流不尽？多次“探囊缉凶”，寻找病源

我为什么对祝先生印象深刻？一是他臀部软组织肿物及其液体的不明来源引起了我的关注，住院治疗期间，他的臀部囊肿部位每天引流量超过100ml，不见减少，到底是什么导致了如此多的渗出液，我不得而知；二是他性格外向，极有主见，治疗期间自述强调带引流管行动不方便，不顾我反对，多次要求拔管。果然，拔管后囊肿内液体迅速聚集，又逐渐肿胀疼痛起来。

6月14日，由于再次疼痛难忍，无法坐卧，祝先生第二次来到我们科对患处置管引流。引流后疼痛迅速缓解，但每天引流的液体依然不见减少。

6月26日，我们再次为他做常规超声检查。这次发现超声发现液体引流后局部仍可见团块状回声，且有彩色血流信号，此时我们才意识到，这可能不是简单的囊肿，可能是肿瘤合并感染所致。在此情况下我们给患者进行了MRI扫查。

祝先生接受核磁共振（MRI）检查。图像显示，左臀部有一个囊实性肿物，已经累及到髂骨，巨大肿物对周围肌肉等组织造成较大压迫，这也是他无法坐卧，倍感疼痛的直接原因。

患者MRI图像

患者MRI图像

我们随即做了超声造影和穿刺活检。

2017年6月26日，术前动脉期显示病灶大部分呈高增强

术前延迟期显示病灶呈低增强

病理诊断结果：左臀部软组织肿物纤维结构中见恶性肿瘤浸润，结合免疫组化考虑为低分化癌或肉瘤样癌。

病理诊断结果

得知局部病变为恶性之后，祝先生又自行联系去香港一家医院进行放疗，以灭活局部肿瘤，防止继续渗液。

患者虽已出院，但如果放疗效果不好，还有可能求助于我们，那下一步究竟该怎么办？

我们对患者病情进行了多学科讨论（MDT）。泌尿外科认为无手术指征；中西医结合肿瘤内科认为暂时没有可选的化疗药或其它方法；病理科医师在了解患者前列腺癌髂骨转移并可能局部合并感染性后，综合病史否认了肉瘤的诊断，还是考虑为转移病灶。

当下患者主诉和治疗关键，已经不是全身多发转移灶，而是局部囊性占位张力很高影响了他的生活质量，而置管引流也使他难以忍受，用何种方法避免渗液已经是我们治疗的焦点。在外科和肿瘤科没有更好办法的情况下，我提出是否可以对肿物进行双管齐下的处理，一是对囊腔做酒精硬化治疗，灭活表面活性细胞；二是同时对肿物进行消融，尽量彻底灭活。专家们讨论后认为没有其它更好办法的情况下，这大概是唯一可行的办法。

放疗回来的祝先生很快臀部病灶又肿胀疼痛起来。10月，他又来到介入超声医学科寻求治疗。

硬化+消融，终于消灭顽固肿物

10月10日，我们为患者做穿刺抽液，以观察囊腔是否会重新继续增大。

2017年10月10日，超声引导下穿刺抽液

10月24日，在囊腔重新增大并引起胀痛的情况下，我们判断放疗没有达到预期目的。我们第三次对软组织肿物置管引流。

2017年10月24日，第三次置管引流

10月25日，我们在超声引导下沿引流管注入无水酒精，对病灶进行硬化治疗。

随后，我们对整个病灶进行微波消融治疗：采用很细的微波消融针，在超声引导下插入肿物内，消融针前端可以发射微波信号，在局部形成高温以灭活肿瘤，通过在肿物内缓慢移动消融针的方式以达到对肿物完全灭活。整个消融治疗断续进行了约30分钟。这个过程，我如履薄冰。由于患者的病灶与髂骨、坐骨神经位置非常临近，在消融时，我们通过超声图像时刻捕捉消融针尖的位置，采用移动消融法，避免周边神经别热损伤。消融过程中，我不断与患者互动，间断要求他做绷勾脚尖的动作，确保消融不伤及脆弱的坐骨神经。

2017年10月25日，消融治疗

2017年10月25日，术后超声造影显示病灶内大部分呈无增强，表明病灶已经大部分坏死

这次硬化加消融治疗达到了较好的治疗效果。患者10月30日、11月6日两次来我科复查，自述左臀部肿痛减轻，可以正常行走、坐卧。从超声图像上看到，消融后的肿物已经灭活，消融灶内部仍有局部积液，但没有持续增多的趋势，且没有产生明显的胀痛感觉。

2017年10月30日复查，消融灶内液体减少

2017年11月6日复查，仍有液体，但患者已无明显胀痛感

癌症患者的“长痛”与“短痛”，如何权衡？

这个病例带给我很多思考。

患者已确诊前列腺癌且发生转移，是要持续进行一整套放疗或化疗，还是着手于急症，先让局部症状先得到控制和缓解，再根据患者实际感受和需要加上其他长期治疗手段？

消融术之前为患者做超声检查

祝先生不是对医生“言听计从”、“百依百顺”的患者。他有一定的知识和阅历，有主见，能够接受自己的病情，渴望有多种选择，并且希望与医生交流，即使知道自己患癌，他仍非常主动地寻找让自己更“舒服”的治疗方式，这种积极乐观的生命态度，我非常赞同。

其实，每一位癌症患者，都希望在“保命”和“提高生活质量、求得合适治疗”上做出最佳选择，我们不仅要为他们治病，还要帮助他们理解疾病、树立战胜疾病的信心。医患之间的知识鸿沟仍然长期存在。作为医生，我们有责任在遵循指南和规范的前提下，充分满足患者知情权，提供与其身体状况、经济能力和主观需求相匹配的治疗方案。

最近一个月，祝先生没有再来复诊。希望他症状缓解并逐渐好转。

诊疗技术——

祝先生的病例，我们采用了超声引导下囊肿硬化治疗联合微波消融治疗。

超声引导下囊肿硬化治疗

囊肿是临床上常见的良性占位性病变，囊肿根据囊壁有无上皮细胞被覆，可分为真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿由上皮细胞被覆，多数可以持续分泌囊液，导致囊肿有长期增大的趋势，体积增大到一定程度会影响局部功能，是临床治疗的适应症。

超声引导下无水酒精反复冲洗硬化治疗单纯性囊肿的方法，经临床证实安全有效。该治疗是在超声引导下将穿刺针直径插入囊肿内，将囊内液体抽出，再将硬化剂注入囊内，短时间内就可以完全灭活囊肿内细胞，等同于在功能上切除肿瘤，再将硬化剂抽出。该方法治疗简便，手术时间一般十多分钟，多数情况下在门诊就可进行，术后复发率低，治疗本身不损伤周围脏器，治疗后还消除对周围脏器的压迫，有利于脏器功能的恢复。

适应证

（1） 囊肿直径>5cm。

（2） 肝囊肿无论体积大小，产生压迫症状，如肝囊肿压迫导致胆道梗阻、肠梗阻；肾囊肿压迫导致肾盂积水，或囊肿压迫影响脏器功能、造成患者不适等，需要进行干预治疗。

（3） 囊肿合并感染者。

（4） 患者强烈要求治疗，根据囊肿具体类型和临床表现可酌情给予治疗。

禁忌症

（1）酒精过敏者。

（2） 过敏体质者。

（3） 患者一般状况差或合并有其他严重疾病等，不能固定体位、不能配合完成治疗者。

（4） 凝血功能异常或近期应用抗凝药物者。

（5） 妊娠或哺乳期妇女。

（6） 肝肾功能不全者。

（7） 穿刺入路有大血管不能避开者。

（8） 对于复杂性囊肿，应先明确诊断，避免盲目穿刺硬化治疗。

（9） 多囊肝、多囊肾为相对禁忌证。为解决压迫症状，可行较大囊肿抽吸，酌情考虑是否硬化。

超声引导下微波/射频消融治疗

治疗范围包括甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、外周型肺癌、子宫肌瘤、甲状旁腺肿瘤、以及不同部位转移性淋巴结和各类适合消融的肿物等。

技术要点和优势：在超声引导下将微波/射频电极针经皮直径插入肿瘤内，通过高温高热杀灭肿瘤，治疗无需全麻，局麻下就可进行，术后即刻患者就可下地活动，术后第二天就可以出院，治疗只针对肿瘤，对周围脏器没有损伤,具有微创、安全、有效的优势。

对于祝先生这样不太常见的病例，我们也希望听一听同行的经验和建议。希望广大同行不吝赐教，在文章后面留言探讨、交流。