非免疫规划疫苗使用量相差十余倍，贫富差距下“疫苗公平”何解？

7月16日，国内首个重组带状疱疹疫苗正式在广州实现预约接种，该疫苗目前获批接种年龄段为50岁及以上人群，免疫程序为肌肉注射两剂，第2剂与第1剂间隔2个月接种。 南都记者 何玉帅 实习生 卢龙恩 摄

中国欠发达地区在疫苗公平上正面临诸多挑战。统计数据显示，2014年人均非免疫规划使用数量，最高与最低省份之间相差19倍。

在北京大学国家免疫规划倡导项目举办的“疫苗公平与健康扶贫” 研讨会上，北京大学医学部-中国疾病预防控制中心疫苗经济学联合研究中心副主任方海引述了这一数据。

实际上，相关问题亦见于免疫规划内疫苗，近年来贫困地区出现投资不足，发达省份的经济投入为欠发达省份2-5倍。

“投资不足可能限制偏远农村地区儿童、少数民族地区儿童以及其他地区接种，影响公平性。”他说。

地区差异大

中国疫苗可分为两类：免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗，又被称为一类疫苗和二类疫苗。《疫苗管理法》规定，居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务，政府免费向居民提供免疫规划疫苗。

方海介绍，一类疫苗由中央和地方政府承担接种成本，因此接种率很高。相关数据显示，主要免疫规划疫苗的接种率总体达到96%以上，经济发达地区甚至达到99%以上。

不过，中国疾控中心免疫规划中心主任尹遵栋表示，虽然一类疫苗接种率处于比较高的水平，但一些对接种条件有较高要求的疫苗，其接种率也存在差距。

他举例，从乙肝疫苗首针及时接种率来看，部分省份尚存差异，这与当地自然环境条件差、人力资源状况薄弱有关。另一个案例是麻疹，他介绍，去年中国有313个地级市报告麻疹病例，发病率前五中就有“三区三州”贫困地区。

“尽管疫苗纳入到国家免疫规划当中去了，但具体接种方面，不同地区还是出现了一定差异性，特别是在西部贫困地区，接种率会低。”尹遵栋说。

较之一类疫苗，二类疫苗为公众自费自愿接种，全国都有较大的接种率差别。“跟公众收入、接种意愿以及跟疫苗宣传有关系，主要因为没有纳入国家免疫规划项目，个人要支付费用，有些疫苗相当昂贵，个人支付能力有限。”他说。同时，北京、上海、苏州、深圳等经济较好地区，还将部分非免疫规划疫苗纳入地方免疫规划项目。

中国疾病预防控制中心免疫规划中心曾公开2014年的中国二类疫苗接种情况。全国报告接种二类疫苗共36种，平均接种剂次为783.31剂/万人。其中，上海最多、辽宁最少，分别为3149.04 剂/万人和165. 98剂/万人。两者相差19倍。

方海介绍，由于接种率低，一些欠发达地区和贫困地区几乎不提供非免疫规划疫苗，这导致很多地区个别人有需求也无法获得。“本来量就小，当地医疗机构购买非免疫规划疫苗的时候非常谨慎，买了以后可能卖不出去或者损坏、浪费了。”

此外，尹遵栋还表示，目前的免疫规划主要集中在幼儿和儿童，没有扩展到青少年、老年人群体。例如，降低抗原含量的百白破、HPV疫苗没有纳入儿童、青少年免疫规划，老年人使用的肺炎球菌疫苗也未纳入免疫规划。

如何提高接种率？

对于大多数疫苗来说，除了保护接种者不受侵害外，当接种人数达到一定阈值后，亦可形成群体免疫阻断病毒传播，间接保护未接种人群。“我们希望疫苗既有个体保护又有人群保护。”尹遵栋说。

他介绍，在过去40多年中，随着中国开启并扩大免疫规划范围，中国可预防疾病发病率已经降至历史最低水平。“无论贫穷与否、富贵与否，通过国家免疫规划疫苗都避免了疾病的发生。”

时至今日，非免疫规划疫苗的低接种率正对低收入地区造成影响。方海表示，由于欠发达地区低收入人群难以获得高质量医疗服务，更少接受非免疫规划疫苗，更容易传染病疾病侵害，导致因病致贫、因病返贫。

“对于贫困地区、经济落后地区的公众，非免疫规划疫苗接种中有很多不公平性和滞后性，导致整体扶贫和健康扶贫上缺了一个方面。”他说。

如何解决由此存在的接种不足乃至公平性等问题？尹遵栋表示，应发现并填补常规免疫薄弱的地区，提高监护人和医务人员对疾病和疫苗的关注、认识。

另一关键措施，就是将二类疫苗纳入国家免疫规划，由此实现对贫富地区的全覆盖。据介绍，将一款疫苗纳入国家免疫规划，涉及疾病因素、疫苗因素、保障因素、政策因素等诸多问题。

在流程上，中国疾控中心免疫规划技术组为国家卫健委免疫规划专家咨询委员会（NIAC）提供技术支持，根据技术建议，NIAC专家审议。随后上报卫生行政部门，由卫生行政部门征求各部委意见，与财政或者其他部委协商，最后由国务院批准。由此，才能将一种新的疫苗纳入国家免疫规划。

为何纳入难?

但从现实看，将一款疫苗纳入国家免疫规划面临诸多阻碍。

中国已有十多年未将新疫苗纳入国家免疫规划。去年12月31日，官方曾调整脊髓灰质炎疫苗和含麻疹疫苗的接种程序，以提高针对相应疾病的免疫力。不过，这次调整未纳入新的疫苗，包括近年来受到关注的13价肺炎疫苗和HPV疫苗在大多数省份均需自费接种。

为何疫苗难以纳入国家免疫规划？“一下子拿出那么多钱是非常困难的事情”，方海表示，这需要中央和地方政府投入很多经费，而经济欠发达地区经费有限。

另一问题是，中国缺少对疾病负担的研究，以及疫苗接种以后的经济学评价或成果效应评价。

方海举例，轮状病毒导致的腹泻负担、水痘病毒导致的儿童水痘发病率，以及疱疹，HPV导致的宫颈癌等相关疾病负担（发病数和/或者死亡数）的研究并不充分，导致无法计算这些疫苗接种的效果。

“疾病负担如果负担非常重，效果很好，纳入到国家免疫规划里面去就比较顺理成章。”他说。

此外，除了疫苗购买费用，地方财政也要承担运输、储存、人力等成本，对边远贫困地区也会造成一定压力。

钱从何来?

目前看，中国需要解决疫苗纳入国家免疫规划所需的资金问题。

全球疫苗免疫联盟（GAVI）将各国的筹资模式分为四种：一是使用国内公共资金，即政府税收、社会医疗保险等；二是国内私人资金，即来自家庭、雇主或国内慈善机构的私人资金；三是外部公共资金，例如双边或多边国际援助，来自国家组织的资助等；四是外部私人资金，包括来自国际慈善机构以及商业企业的资金。

四种模式在中国皆有体现。例如，2002年，Gavi曾和中国政府共同筹资7600万美元，支持中国西部和中部省份的国家级贫困县儿童注射乙肝疫苗。中国的一类疫苗就是使用“国内公共资金”，而二类疫苗就是使用“国内私人资金”。

在个人资金有限、地方财力不均的情况下，如何解决筹资问题？

对此，方海等人在今年年初发表的一篇论文曾对比美、英、德、日四国免疫规划概况及疫苗筹资情况。他认为，中国应拓宽疫苗筹资渠道，引导医疗保险参与非免疫规划疫苗支付。

他表示，中国的医疗保险制度尚处于单一的疾病保险阶段，但健康促进不仅包括治疗这一环节，还涉及预防、康复等重要的卫生干预措施。

同时，美国、德国、日本均将医疗保险作为疫苗筹资的主要渠道，英国的私人医疗保险也参与支付自费疫苗。“由此看来，将接种疫苗的预防保健费用纳入医疗保险支付范围， 实现由单一的疾病保险向健康保险过渡是国际大趋势。 ”

方海还建议，对于非免疫规划内疫苗，地方可以尝试从由完全个人自付到自付一部分、国家支付一部分过渡。

在尹遵栋看来，资金有限的情况下，地方要优化使用，投入成本效益更高的方面，所以要增加预防和疫苗领域的投入经费。也可通过价格谈判，压低疫苗价格。

值得关注的是，目前已有一些地区将部分疫苗纳入地方免疫规划。例如，近期内蒙古准格尔旗启动了HPV疫苗免费接种，成为中国首个政府免费预防宫颈癌接种疫苗地区。免费接种覆盖13周岁至18周岁在校女学生，受益人群近万人。

方海表示，对经济的不发达地区，尤其是偏远山区、贫困地区，光靠当地资金非常难解决问题。“毕竟财力有限，还是要通过中央向经济落后地区、经济欠发达地区以及贫困县、贫困地区转移支付去解决这个问题。”

他表示，如果要提高这些地区的非免疫规划疫苗接种，应该是中央政府对其有一定投资，而不是要求其在有限资源情况下将其他资源转移到非免疫规划疫苗中。“本来东墙不行，还要把东墙拆了补西墙，肯定有困难。”

南都记者宋承翰 吴斌 发自北京