痉挛性脑瘫中枢神经通路外科干预治疗——SDR 手术

专家简介：张海石，复旦大学附属华山医院神经外科副主任医师、副教授、医学博士，功能神经外科亚专业组骨干成员，美国匹兹堡大学医学院长老会医院、美国哈佛医学院波士顿儿童医院访问学者，华山医院痉挛状态（脑瘫）联合诊疗团队（MDT）核心专家。擅长功能神经外科疾病，如挛性脑瘫的手术治疗（术中电生理监测下单椎板高选择性脊神经背根切断术，SDR）和综合治疗、面肌痉挛和三叉神经痛的微创显微血管减压术（MVD）、神经调控治疗（DBS脑起搏器治疗、SCS脊髓电刺激治疗等）、痉挛状态的药物治疗、肉毒素注射治疗、巴氯芬泵置入手术治疗等综合治疗；各类颅脑肿瘤及椎管内肿瘤的显微外科手术治疗、颅脑外伤、脑出血等外科治疗和综合治疗；脑和脊髓肿瘤、外伤及脑出血术后肢体痉挛性瘫痪的外科治疗和神经康复综合治疗。

近日，刘先生带他的儿子小斌来复旦大学附属华山医院神经外科就诊，寻求外科治疗方法。小斌今年六岁，刚上小学一年级，本来该是无忧无虑的年纪，然而小斌却越来越自卑。家人询问才得知，由于他和其他男孩不同的走路姿势，他感觉自己一点都不合群。

实际上，小斌出生时难产，他的大脑出现过缺氧性损伤，被诊断为“小儿脑瘫”。从学走路开始姿势就和别的孩子不一样，两只脚总是不自觉地踮起脚尖，写字、吃饭时右手动作也不太灵活。着急的父母带着小斌到处寻医问药，从1岁开始，小斌就接受了神经营养药物治疗、针灸治疗、康复训练等治疗。但是一直康复治疗到6岁，家人看到孩子的症状越来越重，走路姿势越来也异常，严重地影响了孩子的步态功能，也影响到了孩子的自尊心，孩子越来越孤独、自闭。

张海石副主任医师了解病情后，详细检查了小斌的身体情况，并安排了相关检查，多次召集华山医院痉挛状态MDT团队进行详细会诊，结论是符合SDR手术指征，决定由神经外科为小斌行术中电生理监测下的选择性脊神经背根切断术（SDR），改善双下肢的肌张力高的症状。。

在后腰部的微创切口，单个节段椎板切开暴露马尾神经，术中电生理精准监测，定位异常放电的脊神经背根，手术显微镜下进行精细操作。手术历经3个多小时顺利完成，术后小斌双下肢的痉挛情况明显好转，两只踮着的脚也可以放平了。经过精准、系统的康复训练，不到一个月，小斌已经可以在足踝矫形器的帮助下欢快地小跑起来。如此理想的术后效果，让小斌的父母喜极而泣，后悔没有早点来做手术治疗。

脑瘫即小儿脑性瘫痪，指的是小儿在出生前后因感染、出血、外伤等多种原因引起的脑实质损害，并引起的肢体运动障碍及运动时姿势异常。目前发病率为0.2-0.3%。

脑瘫分为多种类型，其中表现为肌张力增高者为痉挛性脑瘫，约占脑瘫的70%，大多数脑瘫患者都是此类型，也是目前治疗效果较好的类型。对于痉挛性脑瘫，治疗核心在于从神经通路的层面缓解痉挛，降低肌张力，减少挛缩畸形的发生，为后续的康复治疗奠定基础。

目前痉挛型脑瘫的治疗有些误区需要注意：1）脑瘫患儿何时需要外科干预？脑瘫的治疗首先以康复治疗为主，大多数家长也能够在当地的康复治疗机构指导下进行康复治疗。但是有些患儿的痉挛症状较重，随着生长发育的变化，进展较明显，康复治疗已经不能帮助患儿改善功能状态的时候，就是康复治疗的瓶颈期，此时就需要及时选择外科评估和干预。否则，只能是徒劳花费，而收效甚微。2）脑瘫治疗只知道进行跟腱延长吗？软组织矫形手术的确是治疗挛缩畸形的重要治疗方法。但是在以往的脑瘫治疗中，过分强调康复治疗、矫形治疗、辅具治疗，而恰恰忽略了一个重要的环节，就中枢神经通路的调节及干预。脑瘫是中枢神经系统损伤（缺氧损伤）导致的肢体运动障碍，中枢神经系统层面的干预当然是第一环节。而且在中枢神经通路层面干预才是治疗痉挛症状的根本，才能避免从痉挛症状发展为挛缩畸形。3）过早地进行矫形手术对于神经通路的外科治疗有影响吗？临床上可以看到很多痉挛性脑瘫的患儿过早地进行了多部位的肌腱部分切断或跟腱延长手术，而且若干年后，这些孩子又不得不再次或多次进行矫形手术。家长们也很困惑，难道是家长们做错手术了吗？其实，如果是痉挛症状发展为肢体挛缩畸形的阶段，矫形手术是必然要选择的，但是应该在中枢神经通路的干预之后进行，这样才能从根本上控制痉挛症状，使后续的矫形手术效果更加确切，不易反弹。那么，在典型的痉挛症状阶段，早期地进行中枢神经通路的外科干预，就可以尽早地防止痉挛发展为挛缩畸形，从而可以减少进行矫形手术的机率。4）做过手术治疗，是不是就万事大吉了，不需要后续治疗了？其实不论是神经外科手术还是骨科手术，都是脑瘫治疗中的一个环节，在外科干预后，一定要坚持进行系统的康复治疗，才能达到理想的治疗效果，切不可“三天打鱼两天晒网”，半途而废。否则，前面的外科干预都是徒劳了。我们坚持“无康复、不手术”的治疗理念。

SDR手术通过对脊髓感觉神经的选择性精准处理，从神经通路反射弧的层面减低了牵张反射亢进，降低了痉挛症状，从而达到调节肌张力的作用，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态，可以长期、稳定地解决患者肌肉痉挛的痛苦，为其进行后续康复治疗创造有利条件。

术中通过多导联电生理技术进行监测和分析，精准定位异常过度放电的脊神经背根，使切除感觉神经的范围、比例更加科学合理，手术更精准，减少了并发症的出现。此外，SDR手术只选择性切断部分异常过度放电的脊神经背根纤维（即感觉神经），不会影响脊神经前根（即运动神经），因此不会影响肌力。所以，SDR手术具有安全、有效、微创、精准的特点。

由于脑瘫有多种类型，并非所有的脑瘫均需手术治疗，SDR只适合于痉挛性脑瘫的治疗。SDR手术的适应症主要有以下这些：①单纯痉挛性脑瘫，肌张力在MAS2级以上；②无明显固定挛缩畸形或仅有轻度畸形；③术前脊柱四肢有一定的运动能力；④智力正常或接近正常，能配合术后的康复训练。

应正确理解和选择SDR与矫形手术。SDR手术是在中枢神经通路层面治疗痉挛症状的第一环节，应在痉挛的典型阶段或早期阶段进行。SDR仅仅能改善痉挛症状，但是不能改善挛缩畸形。如果痉挛发展为挛缩畸形，则应该选择矫形手术。在SDR改善痉挛症状的基础上，进行矫形手术，可以使疗效更加确切和持久。

脑瘫的治疗应当以康复治疗为主线，外科干预相结合。术后围手术期康复及系统康复训练也是非常重要的过程，需要家长在康复治疗师指导下持之以恒地进行。患者经过正规康复训练，才可以达到改善功能状态，提高生活治疗，改善步态姿势的治疗效果。

最后，专家提醒，如果孩子被诊断为痉挛型脑瘫，应该及时治疗，患儿越早接受收治疗，治疗效果越好。选择正规医疗机构，坚定治疗的信心，让孩子尽早走出疾病阴影，融入社会。