提示！镇雄人注意，这些费是不能报医保的！

政策解读：哪些费用医保不能报？

医保险，保基本，不是什么都能报。

医保目录全国通，明确药物和项目，

目录以内才能报，不在范围不能报。

去医院、擦亮眼，“定点资格”很关键，

未定点、不报销，医保政策享不了。

交通事故和工伤，赔偿都有责任方。

美容整容和保健，鉴定体检自费办。

打架酗酒和吸毒，自杀自残不支付。

出国看病和失信，医疗费用全自费。

政策解读

《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

（1）“甲类目录”的费用；

（2）“乙类目录”费用中扣除一定自付比例后的费用；

（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

不能享受医保报销政策的情形有哪些？

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）按有关规定不予补偿的其他情形。

镇雄县城乡居民和建档立卡贫困人口医疗保障政策

政策要点：

卡户100%参保：建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险，城乡居民2019年度基本医疗保险和大病保险参保费人均220元，其中建档立卡贫困人口财政补助人均180元，个人自筹40元；城乡居民2020年度基本医疗保险和大病保险参保费人均250元，其中建档立卡贫困人口财政补助人均180元，个人自筹70元。

医疗保障待遇：建档立卡贫困人口按规定享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障和顶梁柱健康扶贫公益保险项目政策待遇。

◆基本医疗保险

1.门诊报销比例

（1）普通门诊报销比例：建档立卡贫困人口普通门诊年度封顶线为420元，普通居民年度封顶线为400元。

①普通西医门诊报销比例：建档立卡贫困人口村卫生室和乡镇卫生院报销70%，县乡一、二级定点医院报销50%，市级三级专科和中医类医院报销40%；普通居民西医门诊报销待遇较建档立卡贫困人口少10至15个百分点。

②中医药门诊报销比例：建档立卡贫困人口和普通居民村卫生室、乡镇卫生院报销75%，县乡一、二级定点医院报销60%，市级三级医院报销50%。

（2）特殊慢性病门诊报销比例：建档立卡贫困人口每年一次起付金75元；乡级报销75%，县级、市级、省级、省外公立医院就诊报销65%，其中高血压Ⅱ-Ⅲ、糖尿病、活动性结核病报销80%（含起付金）；普通居民慢性病门诊每年一次起付金150元，报销比例为50%至70%。建档立卡贫困人口和普通居民慢性病门诊封顶线为1200元或1800元或2400元，多种慢性病封顶线累加年度不超过5000元。

（3）特殊病门诊报销比例：建档立卡贫困人口和普通居民特殊病门诊起付金1200元（尿毒症、精神分裂症和双向情感精神障碍不设起付金）；特殊病门诊封顶线与住院合并计算。建档立卡贫困人口报销80%，普通居民报销70%。其中，尿毒症报销90%；精神分裂症和双向情感精神障碍年度累计限额3000元内100%报销。

◆住院报销比例

1. 建档立卡人口和普通居民住院基本医疗保险全年累计最高报销15万元。

2. 市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通居民住院起付金200元，基本医疗保险报销85%；建档立卡贫困人口合规费用基本医疗保险报销90%，无起付金。

3. 昭通市内除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外的县乡一、二级定点医院住院起付金分别为400元和500元，普通居民基本医疗保险报销75%；建档立卡贫困人员基本医疗保险报销80%。

4. 昭通市内三级定点医院住院起付金800元（市中医院600元），普通居民规范办理转诊转院的基本医疗保险报销50%，未规范办理转诊转院的报销40%；建档立卡贫困人员规范办理转诊转院且符合政策的基本医疗保险报销70%，未规范办理转诊转院的按普通居民政策报销，即只报销40%。

5. 昭通市外医保定点医院住院起付金1200元，普通居民规范办理转诊转院的基本医疗保险报销40%，未规范办理转诊转院报销30%；建档立卡贫困人员规范办理转诊转院且符合政策的基本医疗保险报销70%，未规范办理转诊转院的按普通居民政策报销，即只报销30%。

◆大病保险

1. 建档立卡贫困人口大病保险起付金为2500元，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线；普通居民大病保险起付金为5000元，年度最高支付限额为30万元。

2. 建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销后，年度累计自付费用（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）2500元以上（不含2500元）至5万元（含5万元）部分报销65%，5万元以上部分报销85%；普通居民基本医疗保险报销后政策范围内自付医疗费（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）年内累计超过5000元（不含5000元）至5万元（含5万元）的部分报销60%，5万元以上的部分报销80%。

◆医疗救助

1.卡户医疗救助：建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医疗保险、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销达到90%。

2.非卡户医疗救助：包括重点救助、非重点救助和重特大疾病救助。

（1）重点救助对象住院救助

①救助范围：指城乡低保对象、城乡特困供养对象和纳入民政保障的孤儿（含事实无人抚养儿童）。

②救助标准：政策范围内住院费用中，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险和商业保险报销后的个人自付部分，实行零起付线，按照单人单次70%的比例给予救助，每人每年累计救助最高限额为6000元。特困供养人员和纳入民政保障孤儿（含事实无人抚养儿童）政策范围内医疗费用由医疗救助资金按100%的比例给予救助。

（2）非重点救助对象住院救助

①救助范围：丧失劳动力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）。

②救助标准：政策范围内住院费用中，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险和商业保险报销后的个人自付部分，实行零起付线，按照医疗机构等级给予救助，具体救助比例：统筹区内一级医疗机构救助比例45%；统筹区内二级医疗机构救助比例40%；统筹区内三级医疗机构救助比例20%；统筹区外医疗机构救助比例30%。每人每年最高救助限额6000元。

（3）重特大疾病医疗救助

①救助对象：特困供养人员、纳入民政保障的孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）、因病致贫家庭重病患者。

②救助内容：对符合救助条件的救助对象，在政策范围内住院费用经基本医疗、大病医疗保险报销后，仍难以负担的住院医疗费用和门诊医疗费用进行救助。

③救助病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ι型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿、肝癌、子宫内膜癌、脑出血。

④救助标准：实行单次报销和年度累加报销相结合。单次政策范围内个人自付费用在3000元至3万元（含3万元）的按60%的比例救助，3万元至5万元（含5万元）的按70%的比例救助，5万元以上的按80%的比例救助；年度累计个人自付费用超过1万元（含1万元）的按60%的比例救助；重特大疾病医疗救助基金累计支付的最高救助限额每人每年为20万元。

⑤因病致贫家庭重病患者认定及待遇。对罹患上述重特大疾病的患者，导致因病致贫，经民政部门认定为民政救助对象后，对其认定前一年内的重特大疾病相关费用按规定予以报销。

◆兜底保障

对建档立卡贫困人口通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后，符合规范转诊转院住院治疗费用报销比例达不到90%或个人年度自付住院医疗费用超过当地农村人均可支配收入的部分，由县政府统筹资金进行兜底保障。

◆“顶梁柱”健康扶贫公益保险项目

“顶梁柱健康扶贫公益保险项目”是中国扶贫基金会联合阿里巴巴和蚂蚁金服、蚂蚁公益共同发起的精准健康扶贫项目，旨在为建档立卡贫困家庭18-60周岁主要劳动力免费募集保费购买保险，以针对现有医保政策范围报销剩余的自付住院医疗费用进行补充报销。我县该项目实施年度为2017至2020年，各年度具体理赔报销标准由中国扶贫基金会确定。

1. 2017年度项目：理赔对象为我县2017年度建档立卡贫困家庭20至60周岁的主要劳动力；理赔报销标准为自付住院费用1500元以上的部分按41%的比例报销。

2. 2018年度项目：理赔对象为我县2018年度建档立卡贫困家庭18至60周岁的主要劳动力；理赔报销标准为自付住院费用2500元以上的部分按75%的比例报销，但个人年度报销资金不超过10万元。

3. 2019年度项目：理赔对象为我县2019年度建档立卡贫困家庭18至60周岁的主要劳动力；理赔报销标准为年度累计自付住院费用500元以上的部分全额报销，但个人年度报销资金不超过年度住院总费用的10%且不超过10万元。

◆“一站式”结算报销政策和返乡镇报销所需资料

1.“一站式”结算报销政策。建档立卡贫困人口在市内定点医疗机构就医均实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“一站式”即时结报；在市外就医并按规定办理转诊转院手续返乡镇（街道）社会保障服务中心报销的也实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和兜底保障“一站式”结算报销，若未按规定办理转诊转院手续的，不能享受医疗救助和兜底保障报销政策。普通居民住院就诊实行基本医疗保险和大病保险“一站式”结算报销。

2.住院就诊返乡镇报销所需资料。普通居民和建档立卡贫困人口市外住院返乡镇（街道）社会保障服务中心报销所需提供资料：①住院收费收据原件（发票）；②住院医疗费用清单；③疾病诊断证明或出院小结或出院证；④患者有效身份证明或户籍证复印件；⑤银行卡（农行卡、建行卡、本地开户的农信卡）复印件，银行卡属于家庭其他成员的还需提供银行卡持有人身份证复印件。另外，就诊医院属市外民营医院的，还需提供加盖公章的该民营医院属当地医保定点医疗机构的服务协议证明材料。

◆可申请慢性病特殊病门诊待遇的疾病种类

1.慢性病种类。共13类，包括慢性肾炎（肾病综合症）、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II~III期、甲状腺机能亢进（减退）、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（肺心病、慢性支气管炎、肺气肿）、心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）。

2.特殊病种类。共25种，包括恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。

◆特殊慢性病和特殊病门诊申报审批与待遇报销方式

1.申报审批机构

（1）镇雄县人民医院、镇雄县中医院负责办理所有符合条件就医患者的申报审批手续。

（2）镇雄县医疗保障局各乡镇（街道）社会保障服务中心也可办理符合条件的到县域外就医患者的申报审批手续。

2.申报审批流程

填写《昭通市特殊慢性病、特殊病门诊申请审批表》附相关医学资料和有效身份证明——交有办理权限的申报审批机构——办理成功录入医保系统（若办理不成功，退回，并一次性告知原因）——开据特殊慢性病、特殊病门诊申请资格回执单。

2.待遇报销方式

（1）持社会保障卡在省内所有开通特殊慢性病、特殊病门诊的医疗机构即时结报。

（2）先垫付后，持有效收费票据和医药处方或检查治疗单到镇雄县医疗保障局各（街道）社会保障服务中心报销。

◆办理转诊转院经办机构

1.市内三级医院转诊转院：镇雄县人民医院、镇雄县中医院、镇雄县妇幼保健和计划生育服务中心、镇雄县正兴医院、镇雄县建华医院、镇雄县丽人妇产医院、镇雄县新城医院、镇雄县精神病医院。

2.市外省内三级医院转诊转院：镇雄县人民医院、镇雄县中医院、镇雄县医疗保障局各（街道）社会保障服务中心。

3.跨省异地就医备案登记审批：镇雄县医疗保障局各（街道）社会保障服务中心。

◆资助参保政策

1. 2019年度资助参保政策。城乡居民2019年度基本医疗保险和大病保险个人参保费220元/人。其中，定额资助建档立卡贫困人口个人参保费180元/人；全额代缴特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童、重点优抚对象个人参保费220元/人；定额资助卡户外城乡低保对象和丧失劳动力能力的一、二级残疾人个人参保费120元/人。

2. 2020年度资助参保政策。城乡居民2020年度基本医疗保险和大病保险个人参保费250元/人。其中，定额资助建档立卡贫困人口、农村两女结扎户夫妻、农村独生子女的父母及未满18周岁的独生子女个人参保费180元/人；定额资助卡户外城乡低保对象、农村丧失劳动力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人个人参保费120元/人；全额代缴特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童、重点优抚对象、计划生育特殊家庭对象个人参保费250元/人。

政策解释部门及电话：县医保局 0870-3120162

◆建档立卡贫困人口患强直性脊柱炎享受健康扶贫政策

贫困强直患者医疗救助工作在卫健和扶贫部门的指导下，由中国扶贫志愿服务促进会、中国残疾人福利基金会统筹规划，组织实施。对建档立卡贫困人口（含已脱贫）中罹患强直性脊柱炎，且持久达到使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》范围内国产生物制剂“注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白”的药品费用（包括注射费用），经“四重保障”（基本医保、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底）等现行政策报销之后的个人自付部分，由国家强直性脊柱炎健康扶贫专项医疗救治资金提供补贴，上限为所使用该生物制剂药品费用的20%。

政策解释部门及电话：县人民医院 18388785675

县卫健局 0870-3120241

县扶贫办 0870-3120781

18987850378

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