静脉输液部位选择不简单，一不小心竟“误入歧途”？！

　　很多人以为静脉穿刺是一项最基础、最简单的操作，但事实并非如此。因为疾病的复杂性和多样性，特别是对于一些特殊患者，一不小心就有可能“误入歧途”。

　　在此与大家分享一个难得一见的病例，希望能加深大家对输液部位选择重要性的认识。

　　病例资料

　　基本信息：患者，女性，41岁，因“右乳癌术后7年余，复发转移3年余”要求治疗，于2020-06-18第28次入院。

　　入院诊断：右乳癌术后多发转移Ⅳ期（淋巴结、纵膈、骨、腹壁、脑、肝）。

　　既往诊断：上腔静脉综合征；胸腔积液；粒细胞减少；中度贫血；低蛋白血症；感染性发热。

　　治疗计划：入院后完善各项检查，择期行长春瑞滨化疗联合注射用曲妥珠单抗+吡咯替尼双靶向治疗；因患者营养风险高，拟予卡文针加强营养支持治疗。

　　评估病情：左侧锁骨上可及多枚肿大淋巴结，约2cm*2cm大小，融合成团，左腋下可及一1cm*2cm淋巴结，胸壁可见侧支循环，右乳术后缺如。

　　病例讨论

　　病例讨论将围绕着患者在治疗过程中遇到的问题展开，欢迎大家留言参与讨论。

　　问题1. 如何选择输液部位及工具？

　　问题描述：在输液护理中，要求临床护士能根据治疗的相关因素、可选择的血管通路器材、患者因素等，在患者入院或接诊后24~48h内主动完成相应的护理评估，选择并留置合适的血管通路器材，并对患者进行教育和管理，使治疗不会因为血管通路而中断。

　　接下来，我们先来评估该患者的病情及治疗用药：

　　根据患者的疾病，右乳癌根治术后：右上肢禁忌输液；

　　根据既往诊断，有上腔静脉综合征（SVCS）：避免在左上肢输液；

　　根据患者的治疗用药，化疗药物长春瑞滨对外周静脉有腐蚀性，注射部位出现红斑、灼痛、静脉变色和静脉炎的情况十分常见，甚至可发生局部组织坏死；脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，如采用周围静脉输注可能发生静脉炎，避免外周静脉输液，建议行中心静脉置管。

　　经综合评估后，该患者选择经右侧股静脉中心静脉置管。

　　后续追踪：2020-06-19，患者在局麻下行股静脉穿刺置管术，置管经过顺利。置管术后按常规进行维护，每天输液前用生理盐水冲管，输液结束用生理盐水冲管、稀释肝素（10U/mL）封管，一周2次更换敷贴。

　　图：右下肢股静脉置管

　　问题2. 输液后为什么会出现面部浮肿？

　　问题描述：2020-06-21，患者诉晨起颜面部浮肿，中午输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液时出现面部浮肿加重，伴胸闷气促，间歇性咳嗽，痰少色白。

　　原因分析：患者有纵膈转移病灶，压迫周围组织器官，既往曾出现上腔静脉综合征（下图为2018-11-30胸壁侧枝循环图片），现24小时输液量约为1500ml即出现上腔静脉综合征症状，提示病情严重，需严格限制输液量。

　　后续追踪：医嘱停脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液治疗，余静脉给药时严格控制输液滴速，密切观察病情变化。

　　文献复习：上腔静脉综合征（SVCS）是肿瘤急症之一。上腔静脉直径20mm～30mm，血流速度为 2000mL/min～2500mL/min。在肿瘤压迫下，上腔静脉变得狭窄，直径变小，头部、颈部、上肢与上胸部血流的回流受到明显阻碍，患者容易出现颈面部与上肢水肿、呼吸困难等综合征，这些症状是因为由上腔静脉回流右心房的血液受阻而出现的，肿瘤是其主导因素所在。因此，对于SVCS患者应通过下肢静脉输液，输液时应控制输液量及输液速度，以免加重症状及导致静脉炎。

　　问题3. 输液部位为什会出现漏液？

　　问题描述：2020-07-07-20:00，夜班护士小A发现患者在输液时有液体从穿刺点漏出，漏出液体与所输液体一样。下图为小A拍摄的图片。

　　原因分析：文献报道，引起中心静脉导管渗液的原因包括病情因素、穿刺方法、穿刺过程损伤淋巴管、纤维蛋白鞘形成、导管破裂、穿刺点局部反应、导管固定方法等。患者的穿刺点漏液发生在置管术后第19天，其特点为输液时发生，停止输液时无液体渗出，渗液与药液颜色一样。综合分析后，穿刺点漏液可能与纤维蛋白鞘形成有关。

　　后续追踪：汇报值班医生，遵医嘱予拔除右侧股静脉中心静脉导管。2020-07-08，行双下肢血管彩超，双下肢股静脉等未见血栓形成。

　　问题4. 可以经左上肢外周静脉输液吗？

　　问题描述：经股静脉留置的中心静脉导管被拔除后，患者的输液途径又需要重新选择。2020-07-08-09:00，责任护士小B在患者的左上肢手背上留置了一枚外周静脉留置针。

　　2020-07-09-20:00，夜班护士小C发现患者的左上肢肿了，左手背留置局部出现了红肿热痛等静脉炎的症状。查看患者输注的液体中含有“5%GNS500mL+10%氯化钾注射液15mL”，立即予拔除留置针，并在局部贴上水胶体透明贴进行处理。

　　2020-07-10-08:30，责任护士小D发现水胶体透明贴已经被患者揭去，予重新更换了一个。

　　此时，小D护士提出了一个问题：该患者有上腔静脉综合征，上次特意在下肢留置了中心静脉导管。拔了股静脉留置导管，是否可以选择在上肢静脉输液呢？

　　改进措施：根据患者目前的情况，不建议经上肢静脉输液。为了避免发生类似事件，要对患者进行风险告知，使患者知晓哪些部位禁止输液。也可以建立“输液部位核查卡”，注明可供输液的部位及不宜穿刺部位，并张贴于床头卡上以起到警示和提醒作用。

　　后续追踪：小D护士选择在患者的右下肢大隐静脉留置了24G静脉留置针一枚。见下图。

　　文献复习：《静脉治疗护理技术操作规范》指出，SVCS患者不宜行上肢静脉导管置管，但不是绝对禁忌证。有文献报道，经上肢PICC置管化疗用于胸腔肿瘤伴有隐匿性上腔静脉综合征（指症状较轻）患者中的报道，但需要医生、护士及患者的严密管理，避免发生导管相关并发症。

　　应知应会：外周静脉穿刺部位的选择细则

　　2016版INS《输液治疗实践标准》中关于外周静脉通路穿刺部位的选择的实施细则中有以下规定：

　　对于成年患者：

　　1. 可选择既能满足整个治疗疗程需要又便于留置短导管的部位，在前臂可以增加置留时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱出和栓塞。可选择上肢背侧面和内侧面的静脉，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。

　　2. 除必要外，避免使用下肢静脉，因其可能会发生组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡的风险。

　　对于所有患者：

　　1. 建议选择非惯用手臂上的部位。

　　2. 避免选择手腕内侧面，因其会增加穿刺的疼痛感，且可能对神经造成损害。

　　3. 避免屈曲位和触诊时有疼痛的部位；避免受伤部位及该区域的末梢部位，如开放性伤口、有感染的末端部位、受损伤的静脉（例如青肿、外渗、静脉炎、硬化、索状或充血）、瓣膜部位之前外渗后或渗出的部位，以及进行过手术的部位。

　　4. 避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘/人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉。对于有慢性肾脏病的患者，其上肢应避免不必要的外周静脉穿刺。有必要和患者以及有执业资格医师协商使用患肢上静脉的利益和风险。

　　5. 血液透析动静脉瘘管、人工血管和输液治疗导管的穿刺需要在肾病学家或有执业医师的指导下进行，紧急情况除外。

　　6. 对于成人及儿童患者在静脉穿刺困难和/或静脉穿刺失败后，应在超声引导下（US）置入外周静脉短导管。

　　参考文献

　　1. 邓晓梅.医护一体化在特殊病人外周静脉输液部位选择中的应用研究.全科护理，2018,16（38）.

　　2. 许立薇，赵心阳，等. 股静脉置入PICC术后预防导管相关性血流感染的循证护理研究.中国医学装备，2019，16（5）.

　　3. 卢玉娴.1例隐匿上腔静脉综合征病人植入输液港化疗的医护一体化安全管理.全科护理，2019,17（27）.

　　4. 邓建林.上肢 PIC C 置管化疗在伴隐匿上腔静脉综合征胸腔肿瘤患者中的应用效果.中国当代医药，2019，26（26）.

　　5. 国家卫生和计划生育委员会．静脉治疗护理技术操作规范．中国护理管理，2014,14（1） .

　　6. 2016版INS《输液治疗实践标准》.