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“悦悦说险”第229篇文章
作者I 悦悦老师
最近悦悦老师接到一个理赔纠纷求助：
某单位在某安财险投保雇主责任险，共35人，其中有两员工年龄已超过60岁。针对两超龄员工的核保，保险公司做了加费30%承保。
保险信息包括：每人每年死亡赔偿金80万，伤残赔偿金80万，医疗费用赔偿金5万，误工费用3.65万（日赔付限额100元）。
保单特别约定，约定“兹双方同意，理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书；其他工伤事故如保险人核定有必要提供工伤认定书的情形，经书面通知被保险人后被保险人需提供工伤认定书证明事故性质”
保单生效后，有一位年龄为62岁的员工发生了工伤事故，投保人向某安财险申请工伤伤残赔付，被某安财险公司拒赔，拒赔理由为：“缺少工伤认定书”。
当投保人找到悦悦老师后，悦悦老师经过分析，认为保险公司的拒赔理由不合理。
一、保司违反了弃权与禁止反言原则。
在《保险法》第16条针对保险合同双方当事人都有最大诚信原则的要求。对于投保人要求是如实告知以及保证义务。而对保险公司的要求就是弃权与禁止反言。
1.那我们来了解一下什么是弃权，弃权的定义是什么？
在《保险法》关于“弃权与禁止反言”规则的相关内容体现在保险法第16条，第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
2.了解了弃权，我们再来了解一下什么是禁止反言？
保险法第16条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，
上述条款是“弃权与禁止反言”规则在我国《保险法》中的具体体现。
二、实际案例分析
投保人在某安财险处投保雇主责任险，并为其中两位超过60岁的员工额外支付了30%的保费。
在承保时，某安财险就应当知道已退休员工，在发生身故或伤残时是没办法提供劳动部门出具的工伤认定书，但是又针对超龄员工额外做了加费承保。
在事故发生后，又以不符合保险合同规定而拒赔，违反了保险中的弃权与禁止反言原则。
在雇主责任险保险条款第3条载明：
投保人与某安财险签订雇主责任险的目的是，针对其雇佣人员在雇佣活动中的工伤或者视同工伤的赔偿责任，由保险公司赔偿。投保人其员工是在履行工作中受伤（保险公司也是认可），虽然没有劳动保险行政部门出具的工伤认定证明，但其员工已委托司法鉴定机构出具了劳动能力鉴定结论，保险公司就应该按照鉴定等级赔付伤残赔偿金。
三、悦悦老师最后的总结
此次理赔纠纷，从2019年5月份发生工伤事故，企业报案后，当时某安财险也派人员来企业调查伤者事故经过并做了笔录。在2020年2月份递交理赔资料，一直拖到20年7月下旬，保司一直是以没有劳动保险行政部门出具的工伤认定证明为由，拒绝进行理赔。
而某安财险在此次理赔过程中也违反了保险法第23条、第25条的相关规定，没有及时做出保险事故的责任核定以及先行赔付。
作为一个保险消费者，如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是涉及到理赔，可以私信悦悦老师或在下方留言给悦悦老师！
读书破万卷，下笔如有神，熟读保险法，才有能力维护投保人利益！
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