80岁高龄的晚期肺癌患者，依然有希望活得好、活得久！

　　要缓解肿瘤带给患者的痛苦，治疗过程中全病程的呵护与适合的治疗技术一样重要。

　　一位高龄的老人不幸患了晚期肿瘤，并且发生了远处转移，我们除了心疼，更希望能够在医学的帮助下减少疾病带给她的痛苦。

　　不久前，一位80岁的晚期（IV期）肺癌患者来上海美中嘉和肿瘤中心就诊，主诉腰背部剧烈疼痛。其实，2018年5月，患者已经出现了背痛症状，偶有咳嗽咳痰，无发热，无胸闷气急；2018年11月，考虑椎体转移，为预防病理性骨折行椎体成形术，术后病理显示腰1椎体占位为腺癌骨转移；现在，她腰背部的疼痛已经很剧烈，患者迫切希望能够减轻疼痛，也期望知道下一步的治疗方案会是怎样的。

　　肿瘤治疗是复杂的，一定不是“头痛医头、脚痛医脚”那么简单。解决患者迫切的疼痛问题、给出能更好控制患者病情的治疗方案，都是让患者活得更好、活得更长的关键所在。那么，美中嘉和多学科会诊会给出这位患者怎样的治疗意见呢？一起来看。

　　美中嘉和国际多学科会诊

　　美中嘉和国际多学科会诊，聚集了来自上海美中嘉和肿瘤中心、新加坡泰和国际医院、美国MD安德森癌症中心的肿瘤专家，每周两次多学科集体讨论，致力于为患者提供具有国际水准的肿瘤多学科会诊服务。

　　上海美中嘉和肿瘤中心首先对这位患者的病情进行了全面了解，随后，针对患者病情及诉求，中国和新加坡的放疗科、肿瘤内科、影像科、物理师、肿瘤护理专科的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

　　首席医疗官：傅深

　　放疗科医生：张小建、朴京虎、林琳

　　肿瘤内科医生：朱玉芬

　　影像科医生：温阿明

　　物理师、技师：石焱焱、徐秋怡

　　护理：杨亮、吕萍、张丽

　　会诊纪实

　　会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病例资料、影像资料，仔细倾听了家属提出的疑问及诉求，随后开启了此次多学科会诊的讨论时刻。

　　患者病例

　　诊断

　　右下肺腺癌伴左肾上腺、多发骨转移，IV期，ACE-27 score 2。

　　病情介绍

　　患者老年女性，主诉：腰背疼痛半年，确诊肺癌骨转移1月

　　患者2018年5月无明显诱因下出现背痛。2018年6月胸部CT：右肺下叶小结节，L1椎体骨质密度欠均匀；骨扫描：多发骨异常。椎体MRI：腰1椎体异常信号、胸10椎体可疑病变；2018-6-20行气管镜检查，未见恶性细胞。外院考虑骨密度改变为骨质疏松，未予特殊治疗。

　　2018-10-30起自觉腰背部疼痛加重，双下肢麻木无力，跛行，口服止痛药物稍有好转，2018-10-31查胸腰椎CT：腰1椎体及附件骨密度异常，考虑转移可能，T11-12椎体骨质密度异常。2018-11-06行PET-CT检查：右肺下叶背段及内基底段肿块，4.6*5.8cm，伴远端阻塞性肺不张；左肾上腺转移，1.0cm；多发骨转移，包括胸12、腰1、腰2椎体及附件；右肺下叶外基底段结节，0.7cm，FDG摄取未见升高。

　　2018-11-07排除禁忌，于外院行腰椎椎体成形术。术后病理示：（腰1椎体肿瘤）腺癌骨转移，免疫组化:CK(pan)+,EMA(little+),CK7+,CK20(little+),Villin-,TTF-1-。基因检测：EGFR, ALK, RET, ROS1, BRAF, HER2, c-MET, KRAS, PD-1无突变，TMB较低。

　　2018-11-29腰椎MRI：T12-L2多发椎体病变，伴周围软组织肿块形成，病变范围较前增大（2018-6-25）；腰5-骶1椎管内偏左侧斑片状强化灶。

　　目前患者诉腰背部疼痛剧烈，口服止痛药物后稍有好转，双下肢无力，无咳嗽咳痰，无发热盗汗，无胸闷气急，食纳睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显减轻。

　　讨论时刻

　　依据患者的病情来看，她已经很难实现根治，专家们一致认为患者下一步治疗的目的主要有两个：提高患者的生活质量、延长患者的生存时间。

　　改善患者的生存质量是当下世界卫生组织衡量肿瘤诊疗方案有效性的标准，美中嘉和肿瘤中心一直致力于通过全病程管理，提高患者生活质量。针对这位患者，美中嘉和将从诊疗方案制定、院内护理工作、院外“陪护”3方面为此患者提供全病程管理服务。

　　全病程管理服务

　　一种以医疗为基础、以病人为中心，多学科诊疗和护理相结合的、连续的、整体的医护服务模式。根据美国2018年ASCO年会报道，相比常规医疗服务流程，额外提供全病程管理服务，可以使晚期肿瘤患者治疗费用降低21.4%，死亡风险降低38%。

　　首先，为患者配备一名医生助理，协助患者和医护团队沟通，协助医生向患者详细解释各阶段的治疗照护计划，负责患者的全程照护。

　　诊疗方案制定

　　目前患者的疼痛已经严重影响到生活起居，因此，会诊专家认为，首先要解决患者的疼痛问题。

　　在治疗方式上，专家们建议首先使用局部放疗来缓解疼痛，但专家们讨论的要点在于局部放疗的范围应该在哪里？这个讨论点的出现，一个原因是现有的检查结果不能清楚显示患者腰椎处的情况，另一个原因是患者的疼痛及肌力表现与检查结果不符：患者影像显示胸12-腰2转移瘤，但是腰背部疼痛部位偏低，大概在腰5左右位置，胸12-腰2仅稍有压痛，症状与影像不符。

　　为了明确放疗的范围，专家们提出要首先对腰椎增强MRI检查评估L5-S1（腰5-骶1）的情况，然后再确定放疗部位，并行局部姑息放疗缓解疼痛。

　　除此之外，会诊专家们还提出通过骨保护治疗和全身治疗，协助解决疼痛问题。

　　骨保护治疗：骨保护治疗除了缓解疼痛，还可以预防病理性骨折、高钙血症等一系列骨骼并发症的发生，极大提高患者生活质量。

　　全身治疗：患者基因检测结果显示没有任何突变（EGFR, ALK, RET, ROS1, BRAF, HER2, c-MET, KRAS, PD-1无突变，TMB较低），因此后续的治疗方案将考虑以化疗为基础的治疗方案。虽然患者已80岁，但这并不是化疗的禁用条件，为了确定患者是否能用化疗，美中嘉和为患者进行了评估，使用的是ACE 27评分（成人并存疾病评价指数27条目），这个评分适用于评估临床并存疾病对患者的影响，如果患者同时患有其他疾病，一般情况差，不建议化疗。这位患者ACE 27评分为2分，危险度中等，无法立刻确定后续是否可用化疗，需要在放疗结束后，根据患者当时的情况再确定。

　　护理工作

　　考虑到患者高龄、肿瘤骨转移、肌力下降、患者体力不佳（ECGO评分2分），因此，在患者治疗阶段，美中嘉和会给予全程、细致的护理工作，以保证患者的诊疗安全。

　　首先，降低跌到风险。因为患者肌力下降，会有跌倒风险，所以患者每次来就诊时，护士都会提前准备好轮椅及其他预防跌倒措施。

　　第二，重视患者及家属教育，让患者和家属面临疾病不慌乱。患者因为疾病进展可能会出现大小便异常、营养状况不佳以及肺功能和血氧饱和度等方面的状况，这都会严重影响患者的诊疗安全和生活质量。

　　因此，护理人员会首先对患者的大小便、营养状况、肺功能、血氧饱和度等进行评估，了解患者的身体状况及可能发生的异常。然后，将患者的状况以及之后治疗过程中可能出现的不良症状提前告知家属，当患者出现类似的症状时，家属首先不会很慌乱，其次能够初步了解症状发生的原因，也能够知道该如何针对患者的症状做一些简单处理，如果家属无法解决，能够通过医生助理与医生、护士之间形成良好的沟通，保证及时对症治疗，免去了患者和家属东奔西走、面对疾病手足无措的境遇。

　　第三，细致呵护，关注治疗副作用。如在缓解疼痛时使用止痛药导致的便秘；治疗引起的皮肤破溃或溃烂、出现烧灼感等副作用进行预防与护理。

　　院外“陪护”

　　以MD安德森为代表的世界领先的肿瘤治疗机构，鼓励患者在治疗结束尽可能在熟悉的环境中休养，因此我们会建议这位患者治疗结束后尽快回归到家庭环境中。但是，患者免不了在院外会遇到各种各样的突发问题，这时该怎么办？不必担心，即使出院后，医生助理也会对患者进行持续的追踪和随访，帮助患者和家属建立起良好的疾病管理能力，患者出现突发状况，医生助理会给予远程指导或联系医生协助指导治疗。

　　通过为患者提供全病程管理服务，让患者能获得高质量的诊疗服务，减轻患者治疗时承受的各种不适与痛苦，缓解患者恐惧、焦虑的情绪，让患者在治疗的任何阶段都保有尊严，活得更有质量。

　　会诊结论

　　行腰椎增强MRI检查评估L5-S1情况，行局部姑息放疗缓解疼痛并行骨保护治疗，待放疗结束后评估患者一般情况，考虑行全身治疗。

　　虽然肿瘤的治疗技术在不断进步，但人类仍然无法完全克服晚期肿瘤。不过，无法根治也不代表人类就会被肿瘤打败，双方和平共存的“带瘤生存”状态是目前世界公认的针对晚期肿瘤的治疗理念。就如案例中的这位患者，虽然很难根治，但通过治疗、护理能够提高生活质量、延长生存时间，让患者以更好的状态活更久，将肿瘤对患者生活的影响降到最低。