粒细胞刺激因子罕见却致命的并发症，你不可不知！
请在1秒内回答！
提到脾破裂，你最先想到的是什么原因？
当然是外伤！
可是，如果患者没有外伤呢？
本周的周三夜急诊就来了一位没有外伤的脾破裂患者，回顾了病史后，才知道破裂与她的用药密切相关。
病例介绍
█急！突发左上腹疼痛，血红蛋白只有34 g/L！
患者，女，48岁；因“肺部感染合并全血细胞减少”由家庭医生处转至医学中心进一步治疗。患者入院时口服阿莫西林处理肺部感染，血常规示血红蛋白 （Hb） 107g/L，白细胞计数 （WBC） 5.5×109/L，血小板 （PLT） 200×109/L。
患者在2002年被诊断为类风湿性关节炎，以甲氨蝶呤和依那西普控制病情；后于2013年被诊断为局灶性节段性肾小球硬化，具体治疗不详，但入院前4个月肾功能逐渐恶化：肾小球滤过率由48-53 mL/min/1.73m2下降到25 mL/min/1.73m2，同时患者甲氨蝶呤剂量由25mg qd调整至15mg qd。
查体：患者腹平软、肝脾未触及；胸部X线示左肺下叶实变及右侧胸腔积液；实验室检查示全血细胞减少：Hb 61g/L，WBC 2.4×109/L （N% 0.2） ，PLT 200×109/L，C-反应蛋白20mg/L。
基于患者目前感染及全血细胞减少的病情考虑，内科予以哌拉西林/他唑巴坦和克拉霉素治疗肺部感染；非格司亭300μg qd H升白，每日注射1次，连续5天。尽管接受了非格司亭治疗，她的Hb与PLT仍持续下降，故患者接受输血治疗。
在入院的第7天，患者在发作性咳嗽后出现上腹部胀痛，尤以左上腹为甚，同时伴随头晕乏力。腹部触诊及上腹和左上腹压痛，复测血常规Hb 34g/L。后患者急诊行腹部CT平扫，可见脾破裂和腹腔内游离液体。
图1：腹部CT示脾破裂
诊治经过
█马上手术，预后挺好！
毫无疑问，患者目前急诊手术指征明确，针对患者目前失血状态，手术是最佳也是唯一的解决方式。遂该患者急诊行腹腔镜下脾脏切除术，术中探查患者脾脏损伤IV级，见大量腹腔内积血。术者将脾门与胰尾安全分离结扎，清除失活脾脏碎片并将部分脾脏植入大网膜。
术后病理证实标本为破裂的脾脏，重达390g。镜下可见红髓扩张，无恶性征象。术后患者恢复平稳，Hb稳中有升，出院前为预防脾切除后凶险性感染 （OPSI） ，患者接受了针对有荚膜细菌的疫苗接种。
术后一年患者随诊，血常规示Hb 91g/L，WBC 5.7×109/L，PLT 187×109/L。另由于患者肾病负荷重，维持进行透析治疗并计划进行肾移植。
经验总结
█非创伤性脾破裂，诊断标准你了解吗？
在腹部创伤中，脾脏损伤的发生率高达40-50%，所以如文章开头的问题答案一样，脾脏损伤多见于外伤。非创伤性脾破裂仅占脾脏损伤的1%，在临床工作中也相当罕见。
在外科学史上，非创伤性脾破裂也经历了多种表述更迭，包括：非创伤性 （atraumatic） ，自发性 （spontaneous） ，病理性 （pathological） ，原发性 （idiopathic） ，真性自发性 （true spontaneous） 以及隐匿性 （occult） 脾破裂。但自发性脾破裂是历史上众多表述中最常被应用的。
随着对非创伤性脾破裂理解的愈加深入，Orloff和Peskin在1958年提出了诊断所需的四个标准：患者无外伤史，无损伤灶外粘连提示存在既往损伤，无累及脾脏的其他疾病以及标本在镜下和大体观均显示正常。1991年，第五个标准加入：无相关病毒感染史且病毒抗体滴度阴性。
本例患者剧烈咳嗽后发生脾破裂，但咳嗽所致的腹内压上升只是诱因，根源可能在于发生破裂前连续五天注射的非格司亭。
图2：非格司亭不良反应一览（来自药品说明书）
非格司亭是一种重组人粒细胞集落刺激因子 （G-CSF） ，该类药物常用于造血干细胞动员、慢性严重的粒细胞减少以及化疗后骨髓抑制时。在上市前临床研究中，也观察到它可以造成多数健康受试者脾脏轻度肿大，但这种变化可逆，常在几周内消退，且脾肿大程度也与其应用剂量和周期相关。在健康受试者中应用G-CSF也有发生脾破裂的文献报道，所应用剂量为10和20 μg/kg。
尽管G-CSF所致脾破裂十分罕见，且尚无证据证明患者存在的哪些特征可增加其风险，但临床医生在用药时仍需关注到这一潜在致命并发症发生的可能性。包括但不限于关注患者用药后是否有腹部不适甚至疲乏无力等主诉、是否有局部疼痛、体检是否有压痛及移动性浊音、影像学是否有脾破裂征象等。一旦出现破裂应及时对症治疗并立刻评估手术的必要性，以确保理想预后。
据文献报道，保守治疗非创伤性脾破裂效果并不理想，破裂30天内死亡率高达22%。因此手术作为探查诊断以及治疗方式，安全系数更高。在术式方面，以往认为腹腔镜下脾切除是延迟性脾破裂以及选择性脾脏切除的标准术式，但目前来看，它在创伤性以及非创伤性脾破裂的治疗中也具有较大优势，且应用也较前更多。与此同时，我们也必须承认：尽管腹腔镜下脾脏切除术创伤更小，但对术者要求较开放手术更高：要求术者有充分开放手术经验以及熟练的手术操作技能。
欢迎加入
外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。
如有需要，可在后台留言申请入群。
参考文献：
1. ChinakaUC, Fultang J, Pereca J, et al. BMJ Case Rep 2020;13:e232411. doi:10.1136/bcr-2019-232411
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
