在出现颅脑非特异性白质病变以及神经系统症状时，一定要做这个检查！
今天的神经病例时间，我们来看看神经科的一种常见遗传代谢疾病，患者可表现为智力低下、癫痫发作、行为异常等症状，还能表现为湿疹、鼠尿味、皮肤白皙、毛发浅黄干燥等症状，下次遇到这些症状的患者，我们就能得心应手处理起来啦！一起来看看吧~
患者男，30岁，因智能低下20余年，双手震颤8年入院。
患者20余年前被家属发现较同龄人相比智能低下，学习成绩差，无言语障碍，无精神行为异常，无肢体抽搐；曾就诊于当地儿童医院，明确诊断为苯丙酮尿症，嘱患者低苯丙氨酸饮食；近8年出现双手震颤，左侧为甚，平举时明显，逐渐加重。
患者毛发发黄（未染发）、身上有鼠尿味
神经系统查体：神志清楚，言语流利，计算力减退。颅神经查体阴性。四肢肌力、肌张力正常，感觉查体未见异常。双侧膝反射（+++），病理反射未引出，颈软。
颅脑MRI DWI和T2WI示：双侧侧脑室旁及后角脑白质脱髓鞘异常信号
三大常规、血生化、微量元素、铜蓝蛋白、甲状腺功能、风湿四项、抗核抗体谱未见异常。血苯丙氨酸水平增高（1350μmol/L）。有机尿酸分析示：苯乙酸-1、苯乳酸-2、苯丙酮酸-OX-2增高。
继续低苯丙氨酸饮食，控制蛋白质，如：鱼类、肉类摄入；控制高淀粉含量蔬菜，如土豆等摄入。
该患者虽然早期就临床诊断为苯丙酮尿症（phenylketonuria, PKU），但PKU的病理生理机制、影像学特征又是怎样的呢？先复习一下什么是PKU。
PKU是一种常染色体隐性遗传病，由肝脏苯丙氨酸羟化酶缺乏而引起的先天性代谢性疾病。新生儿筛查数据显示，中国人高苯丙氨酸血症的平均发病率约为1/11 000，其中大部分为PKU。男女患病率均等。
病理生理机制
苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase, PAH）基因突变引起 PAH活性丧失或显著下降，苯丙氨酸羟化反应受阻。血液中苯丙氨酸聚集，通过苯丙氨酸转氨酶转化为苯丙酮酸、苯乙酸。
①在脑组织中，苯丙氨酸对丙酮酸脱羧酶有抑制作用，导致髓鞘脂形成缺陷和智力发育迟缓。②苯丙氨酸羟化受阻导致苯乙酸、苯丙酮酸由尿排出，出现鼠尿味。③因苯丙氨酸羟化反应受阻，酪氨酸减少导致下游产物减少，导致皮肤白皙（黑素色合成减少）和神经精神症状（神经递质减少）。
苯丙氨酸代谢图
临床表现
PKU常见症状为智力低下、癫痫发作、行为异常、湿疹、鼠尿味、皮肤白皙、毛发浅黄干燥等。约90％以上的患儿有中至重度智力低下，以语言障碍最为突出。亦可出现锥体及锥体外系改变，如震颤、腿反射亢进、运动过多或过少等。除了神经系统症状外，精神症状也比较突出，包括自卑、抑郁、焦虑、恐惧、社交障碍等。
影像学表现
PKU主要影像学表现为脑白质异常信号，T2WI呈斑片状、条带状非占位性高信号，常见于侧脑室后角顶枕部白质。随病情进展向前延伸，逐渐累及双侧侧脑室体旁白质及侧脑室前角旁白质，视放射一般未受累。有学者提出PKU患者DWI脑白质异常信号与血苯丙氨酸浓度有关，即血苯丙氨酸浓度越高，DWI高信号越明显。
双侧视放射保留（红色箭头）
诊断
临床诊断主要依据以下两个方面：①生化检测：血液中丙氨酸浓度升高，苯丙氨酸/酪氨酸＞2；尿中羟基苯乙酸、苯丙酮酸、苯乙酸和苯乙酰谷氨酰胺增加。②临床特征：PKU的常见症状（见临床表现）。
基因诊断：在PKU突变的等位基因中，97%的PAH基因缺陷为微小突变。大片段基因缺失或重复突变占1%-2%，最常见的缺失发生在第1外显子及其上游、第6外显子和第4外显子。
鉴别诊断
■X-连锁肾上腺白质营养不良：是一种X性连锁隐性遗传病，主要累及肾上腺和脑白质，半数以上在儿童或青少年期起病。主要临床表现为进行性精神运动障碍、视力和听力下降、肾上腺皮质功能低下。MRI特点为 T2WI和FLAIR序列呈现双侧顶枕叶白质对称性分布的“蝴蝶翼样”高信号，由后向前发展。
■异染性脑白质营养不良：是一种常染色体隐性遗传性溶酶体贮积病。主要临床表现为精神感觉运动进行性倒退。MRI表现为“虎纹征”和“豹斑征”，即半卵圆中心白质病变的高信号区内出现放射状排列的线条状或点状的低信号区，同时累及胼胝体膝部和压部。
■一氧化碳中毒（CO）性脑病：一氧化碳中毒性脑病有接触史。迟发性脑病患者在急性CO中毒神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。脑白质受累常见，最常见的是半卵圆区和脑室旁白质，表现为双侧对称性或不对称性T2WI高信号。
■有机溶剂中毒性脑病：苯中毒性脑病往往发生于含有苯剂的化学物质使用环境下，如油漆或鞋类制造厂房中。苯蒸气经呼吸道吸入或皮肤接触导致中毒。MRI表现为双侧对称性大脑半球皮层下脑白质、外囊、小脑齿状核及两侧苍白球受累，并伴有不同程度的脑肿胀。
治疗
目前PKU尚无治愈的方法，低苯丙氨酸饮食是控制PKU的主要方法。 通过饮食控制，一些患者的智力水平可以接近正常。 低苯丙氨酸饮食需从新生儿时期开始并持续终身。
PKU患者需严格控制蛋白的摄入，如： 鱼类、肉类、蛋类及乳制品，一些低蛋白、高淀粉含量的蔬菜，如： 土豆、豌豆等也要限制摄入。 因为严格的食物控制，患者需要从医疗食品中补充必需氨基酸、矿物质、维生素及微量元素。
小结
长期或短期低丙氨酸饮食中断后苯丙氨酸水平升高，会使PKU患者的神经系统症状复杂化。 神经科医师应了解PKU，在出现颅脑非特异性白质病变以及神经系统症状时，应该及时测量苯丙氨酸，以期及早干预改善预后。
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参考文献：
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4. 一例晚期婴儿型异染性脑白质营养不良病患儿的ARSA基因变异分析. 中华医学遗传学杂志, 2020, 1(37).
5. 急性甲苯中毒性脑病的MRI表现. 医学影像学杂志, 2017, 5(27):936-939.
6. Clinical characterization of tremor in patients with phenylketonuria. Mol. Genet. Metab. 2019 Sep - Oct;128.
首发丨医学界神经病学频道
整理丨九江学院附属医 院神经内科 沈伟冰 沈遥遥
责任编辑丨章丽
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