糖尿病肾病患者的血压控制与药物选择

糖尿病肾病患者的血压控制与药物选择

肾小球内高压是糖尿病肾病的重要致病因素，有效的降压治疗可以使糖尿病肾病患者肾小球滤过率的下降速度明显降低，同时也有利于减少心血管危险的发生；

糖尿病肾病患者降压药物的选择要同时兼顾血糖的控制、肾小球内压的下降以及肾功能保护作用等多方面因素。

2型糖尿病患者，收缩压如果超过140mmHg，其肾功能下降速度为每年13.5%。收缩压小于140mmHg，每年肾功能下降速度是1%。

建议对糖尿病肾病患者的血压控制目标为130/80mmHg，而2013年糖尿病肾病诊疗指南提倡出现尿蛋白患者的血压目标值为 <125/75mmHg，可见糖尿病肾病血压管理更趋于严格化。

我们日常生活中糖尿病肾病常用的降压药有以下五大类。

1、利尿剂：常用的利尿剂有氢氯噻嗪、呋塞米和螺内酯。

2、钙拮抗剂（CCB）：药物名称多指以“地平”结尾，如硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）等。

3、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：多指以“普利”结尾的药物，如贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等。

4、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：多指以“沙坦”结尾的药物，如坎地沙坦（必洛斯、维尔亚）、缬沙坦（代文）等。

5、β受体阻滞剂：目前常用选择性β1受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。

这么多种类降压药物对于糖尿病肾病患者我们如何选择？

首先需要把握一个基本使用原则：标准起始，优选长效，个体细化。意思是从标准治疗剂量开始，根据需要逐步滴定至耐受剂量高龄老人降压药物从小剂量开始。尽可能选择持续24小时降压的长效药物。

再根据心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高钾血症、呼吸功能障碍、容量负荷过重等情况，个体化选择降压药种类。据统计：

• CCB是我国慢性肾脏病患者最常用的降压药，占78%；
• 其次为ARB，占42.2%；
• 第三位为β受体阻滞剂，占27.6%；
• 第四位为ACEI，占18.0%；
• 使用利尿剂的患者仅占16.6%。

肾病进展至不同阶段，往往需要选择不同的降压药物。

对于CKD1-3a期的糖尿病肾病患者，降压建议：

1、首选ACEI或ARB类药物；

ACEI/ARB药物在糖尿病肾病中的疗效可概括：降低血压、改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，从而改善肾功能，防止肾小球硬化，起到延缓肾脏衰竭进展的作用。

所以ACEI/ARB不仅可以用于治疗糖尿病肾病高血压，对于不伴有高血压的糖尿病肾病患者也可用于降低尿蛋白和保护肾功能。

蛋白尿，尤其大量蛋白尿是加重肾脏损害的主要危险因素，目前多主张在出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI/ARB。

2、单药控制不佳，可选择联合用药，但不推荐ACEI与ARB类联合降压。

3、当存在ACEI/ARB药物使用禁忌时：如合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等存在气道高反应性的患者；合并肾动脉狭窄、妊娠者；或用药后引起肌酐与血钾显著升高（升高幅度大于30%），可选择CCB类降压药物。

尤其对于已经进入肾功能不全期的糖尿病肾病患者就需要尤为注意，一般当血肌酐超过265μmol/l时不宜使用，这是因为此时残存的肾单位很少，必须依赖出球小动脉高度收缩，来维持肾小球内高压、高灌注及高滤过起到代偿排毒，

此类药物可扩张出球小动脉，代偿机制破坏，导致血肌酐即可能异常升高，同时也会阻断醛固酮产生，诱发高钾血症。

糖尿病肾病CDK3b-5期降压药的选择原则：多数需要联合用药，应用降压药尤其注意对肾脏和心血管的安全性。

1、谨慎使用ACEI/ARB类药物：

建议初始剂量减半，同时必须严密监测血钾、血肌酐和GFR的变化，但是对于一些降低血压和心脏疾病必持续应用ACEI/ARB的患者，建议每1~2周检测1次，若无异常变化再酌情延长监测时间，以便及时调整剂量或停药。

当eGFR＜30ml/min时，考虑停用当eGFR＜15ml/min时，停用。

2、CCB类使用地位提高：

因为“地平”类降压药主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压较为安全。

尤其适用于合并冠心病、肾血管狭窄或重度肾功能不全的患者。CCB降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者。

3、单纯使用利尿剂降压对于糖尿病肾病患者是不可取的，常作为联合降压治疗药物，特别适合于容量负荷过重的肾病患者。

与ACEI/ARB联合，可以降低高钾血症的风险。如果eGFR＜30ml/min，慎用保钾利尿剂（螺内酯）

4、充血性心衰患者长期使用β受体阻滞剂可降低全因死亡率和猝死率。

有部分研究表明而β受体阻断剂有干扰血糖代谢作用，但目前仍无明确指南确认。

其中美托洛尔主要经肝脏代谢，5%以原形经肾排泄，高度β1受体选择性，中度亲脂性，可作为CKD3b-5期β受体阻滞剂的首选。

总结：

糖尿病肾病降压原则：标准起始，优选长效，个体细化。早期阶段尤其是开始出现蛋白尿，我们首先会主张使用ACEI/ARB降压药物。

糖尿病肾病中后期，使用ACEI/ARB类需慎重，且多数需要联合用药。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

配图:网络（侵删）