这种药物，要早用，还要用到量！

这是一例新诊断的扩张型心肌病患者，在治疗上有两点值得借鉴，①院内及时启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗，②院外随访中将ARNI和β受体阻滞剂滴定至最大耐受靶剂量。规律随访后，患者血压心率等保持稳定，心脏重构指标明显好转，生活质量得以提高。

点评专家

孙宁玲教授

北京大学人民医院。中华人民共和国第十届药典委员会委员、药物一致性评审专家、中国医疗保健国际促进会高血压分会会长、中国医师协会高血压专业委员会前任主任委员、国家百万减残工程高血压办公室副主任、中国高血压联盟前任副主席、资深理事、北京医师协会高血压专业委员会主任委员、国家高血压达标工程主任委员。中国女医师协会心脏血管分会副主任委员、欧洲FESC，美国FAHA，国际高血压学会会员ISH。《欧洲心脏病杂志》中文版副主编、《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国前沿杂志》副主编、 中国高血压指南 1999 、 2005 、 2010 、 2018 年版的撰写专家。

ARNI，早用和用到量都很重要

ARNI的上市给心衰患者提供了较既往金三角（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂）更优的“新”金三角方案，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片已被证实较血管紧张素转换酶抑制剂依那普利更显著降低心衰患者心血管死亡、心衰住院、心脏性猝死风险，被各大心衰指南迅速列为优选药物。

对于心衰患者，在应用ARNI时，需要注意，及早启动ARNI治疗和滴定ARNI至最大可耐受剂量都很重要。心衰患者要尽早治疗，这是因为反复心衰发作可能导致心肌纤维化进一步加重，此时再重视治疗，治疗效果就会降低，及早启动ARNI治疗可以抑制神经内分泌激活、逆转心脏重构，减少心衰再次发作的风险。PIONEER-HF研究即提示，对于因急性心衰住院的患者，血流动力学稳定后起始沙库巴曲缬沙坦治疗，能较依那普利更快、更显著降低代表心衰严重程度的氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。

将ARNI滴定至最大可耐受剂量，则可以最大程度发挥逆转心脏重构和抑制神经内分泌激活的作用，现有证据证实，与低剂量相比，沙库巴曲缬沙坦钠片高剂量对左室射血分数（LVEF）及左室收缩末期容积（LVESV）的改善作用更强，逆转心脏重构的作用更明显。因此在应用此类药物时，应从小剂量起始，逐渐递增，每隔2~4周倍增剂量，逐渐滴定至目标剂量——200 mg bid并长期维持。

早期并足量应用ARNI，心脏重构被逆转

病例

（本病例由昆山市第一人民医院许浩军医生提供）

★病例资料

▎基本情况：

患者，男，31岁，因“活动后胸闷气短1月余”于2018年11月4日入院。

▎现病史：

患者于1月余前无明显诱因出现胸闷、气喘、活动后加重，休息会可缓解，稍咳嗽，无痰，无胸痛，无发热，有尿量减少，全身浮肿。

三天前外院急诊就诊，查脑钠肽（BNP）1820 pg/ml，电解质、肝肾功能、甲状腺功能、心梗指标未见明显异常。

胸腹部CT示两肺炎症、心影饱满、心包少量积液，脂肪肝、腹腔积液、腹壁皮下水肿。心超示左房、左室增大伴左室整体收缩活动弥漫性减弱、LVEF 30%、轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣返流、心包腔少量积液。

给予抗感染、平喘、利尿、补钾等对症支持治疗后症状稍缓解，现为进一步诊治收入院。

▎既往史：

血压偏高，未重视，否认家族性遗传性疾病史。

▎体格检查：

体温36.8℃、血压169/131 mmHg、脉搏109次/分、身高168厘米、体重135公斤。神志清、体型肥胖、呼吸粗、口唇无绀、双肺呼吸音粗、两肺可闻及湿啰音、心率109次、律齐、双下肢水肿。

★辅助检查

▎实验室检查：

BNP 2306 pg/ml、尿酸733 umol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）120 ml/（min·1.73m2）

▎心电图：

图1：患者入院心电图

▎心超：左室内径增大、左室整体收缩活动减弱、主动脉瓣返流。

图2：患者入院心超

▎呼吸睡眠监测：重度睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞型、混合型）。

▎入院诊断：

扩张型心肌病、心功能Ⅳ级、心衰，肺部感染、高血压病3级、肥胖症、痛风、脂肪肝、重度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

▎诊疗经过：

• 初始治疗方案：入院后启动沙库巴曲缬沙坦钠片抗心衰治疗，并予利尿、强心、营养心肌、降低心肌氧耗等对症治疗；8天后沙库巴曲缬沙坦钠片加量至100 mg bid治疗，住院期间患者心率由109 bpm逐渐下降至90 bpm，血压由169/131 mmHg逐步平稳下降至112/73 mmHg，症状好转，于11月27日出院。

表：患者初始治疗方案

• 出院后随访。出院后进一步优化心衰治疗金三角药物方案（图3），沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至200 mg bid、美托洛尔缓释片滴定至190 mg qd，并进行生活方式改变（减重），晚上佩戴无创呼吸机改善睡眠呼吸暂停综合征，规律定期门诊随访。出院后2月复查NT-proBNP为51.2 pg/ml、出院后半年复查心超示LVEF 60%、出院后1年复查LVEF 67%、心脏明显缩小（图4）。

图3：患者沙库巴曲缬沙坦钠片剂量调整

图4 患者1年后心超指标变化

• 病例体会：对于合并高血压的心衰，ARNI逐渐加量过程中既可治疗心衰，也可控制血压，可谓一举两得。患者出院只是心衰治疗的开始，接下来需要门诊长期优化治疗。ARNI和β受体阻滞剂在患者能耐受的情况下，一定要用到靶剂量。

★专家点评

▎孙宁玲教授对本病例做出如下点评：

一个31岁的男性患者。一个月病史。

临床诊断：扩张型心肌病。

鉴别诊断：缺血性心肌病病、高血压心脏病、淀粉性心肌病和急性心肌炎。

• 问题一：在病因诊断上：没有谈到如何排除上述疾病的，依据什么最后诊断为扩张型心肌病。

• 问题二：在伴发疾病上，OSAS和肥胖是心衰的因还是果，没加讨论。

• 问题三：心衰纠正过程中后，现有症状体征（呼吸困难、血压、心率和尿量）异常指标（化验室指标）的改善情况没有给予阐述，仅就心衰的检验和UCG指标描述。

• 优势：一开始就采用新三角治疗方案，没有先采用ACEI或ARB治疗，再换用沙库巴曲缬沙坦钠片。而是一开始就采用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，是逐渐增加剂量，最后增值靶剂量200 mg bid，减少了患者的换药频率和治疗时间。患者的心衰指标改善明显，并持续缓解。该病例值得临床借鉴。

MCC号EN62005985有效期2021-05-10，资料过期，视同作废