42个支气管亚段，如何实现精准定位？| 右下叶背段篇

干货满满！

作为一名呼吸科医生，经常有患者拿着一张胸部CT找你，医生帮我看下片，比如下图。

图1

患者最关心的是这个结节病灶是良性还是恶性，开还是不开。但是单纯看片子，你是不能下结论的。这个时候你就能发挥专科的优势，做个气管镜吧。

气管镜技术是每一个呼吸科医生必须掌握的技术，扮演着抓捕这些结节的警察类角色。

但是随着这些肺部结节越来越外周、隐匿。 对于呼吸科医生的要求也越来越高。仅仅掌握肺部解剖5叶18段的结构是远远不够的，还需要进一步掌握亚段、甚至亚亚段的结构。

拿上面这个患者来说，他的结节就比较远端，仔细一看似乎有一条支气管直直通到结节内部，那这条支气管到底属于哪个叶？哪个段？哪个亚段？甚至哪个亚亚段？如果搞清楚了，那我们是不是就能借助这一通道取到组织病理标本呢？我觉得有可能。

作为呼吸内镜医生看懂CT上那些纵膈上黑漆漆的“黑洞”尤为重要，因为这些黑洞都是支气管树的断层解剖。

我们先来看看支气管树的解剖结构：

图2

我们可以看到整个支气管树逐级分支，越来越细，分支也越来越多，按照叶、段、亚段、亚亚段等进行分级。

那么支气管树上有多少亚段呢？我数了一下一共42个，天哪，你会觉得很多吧。但是掌握了规律，就不会觉得那么复杂了，下面请听我慢慢道来。

可以确定，每个肺段要么是2个亚段，要么就是3个亚段，如果都是2个亚段的话就有2x18=36个亚段，再加上两个背段、两个后基底段、左固有上叶尖后段、左固有上叶前段，这6个段都是3亚段，这样36+6=42个亚段。

总体而言，有两个亚段结构都很简单，但是有3个亚段的结构就显得相当复杂了。为什么呢？

因为2个亚段只需要平面结构概念，而3个亚段就需要三维空间立体结构的概念了，有没有恍然大明白的感觉，我估计听到这里，很多人还是不明白。

但是请听我慢慢道来。

亚段的命名原则大部分遵循沿着肋骨走形，从脊柱发出，终于正中线胸骨，呈现先后背再前胸，先上后下的原则。

具体见下图：

图3

图4

个人观点：

• 右侧支气管树亚段命名顺序规律：先后背再前胸、先上后下，逆时针方向；

• 左侧支气管树亚段命名顺序规律：先后背再前胸、先上后下，顺时针方向。

CT上也基本遵循这一规律，只是我们的CT大多都是水平面的断层解剖。

图5

右上叶前段有2个亚段，按顺时针方向，先命名靠后的a亚段，再命名靠前的b亚段，其他叶段亚段大都可以依次类推 （除了左固有上叶前段和尖后段） 。

由于看支气管树，是在正前面观察，此时右侧支气管命名顺序是逆时针；但是我们看CT时，有点像从后背方向观察，这个时候右侧支气管命名顺序是顺时针。

这么一解释，大家就不会有矛盾了。但是你只要遵循从脊柱出发沿肋骨走形，终于胸骨，不管是顺时针，还是逆时针，都不会出错。但是有些叶段也不会完全遵照这个原则，比如前面提到的左固有上叶前段和尖后段 （下回见分晓） 。

右上叶尖后前段6个亚段结构相对简单，具体可参考孙丹雄老师写的

本篇文章主要围绕右肺下叶背段3亚段，讲解其支气管树解剖表现、CT表现、内镜下表现，以及如何将3者表现融会贯通。

看右下叶背段支气管树可知，a、c亚段均靠近脊柱及纵隔，不同的是一个是向上走形，一个是向下走形，b亚段是远离脊柱及纵隔的向外侧发散，因此它又叫外侧支。命名顺序按照逆时针方向。

图6

CT从上而下，依次出现a、b、c亚段。

• a亚段支气管走形是垂直于水平面的，因此CT上你可以看到一个小圆环结构；

• b亚段是平行于水平面的，CT上是呈现柱状双轨征；

• c亚段大多斜行于水平面，CT上可能呈现类似于环形跑道结构（只是打个比喻，每个人的支气管树结构变化很大，不一定都是规规整整的，有点扭曲、有个分支都是很常见的，但是先把标准的学会，再学异常的，你就能游刃有余了）。

图7

再回来看这张图，其实这张图上包含很多信息，这个层面右肺的三个叶都呈现了，斜裂及水平裂都有，但是支气管树的管腔只有中叶和下叶，片上的病灶位于下叶，下叶最早出现的就是背段。

经过CT的精准定位 （你需要看薄层CT，最薄的那种，来来回回地翻看） ，我们知道结节可能位于右下叶背段b亚段，知道这个非常重要。

图8

那我们可以开始做气管镜。

图9

如何才能确定病灶就在这里呢？经支气管超声探头可以明确。

图10

在做超声时我们发现b亚段支气管出现了3个亚亚段，最早开口的是偏外侧的侧支 （暂时称它bi） ，后出来的一个是稍向上走形的亚亚段 （bii） ，一个是向下走形的亚亚段 （biii） 。

图11

我们最后在bii亚亚段探查到暴风雪状混杂密度声像，定好位后进行活检（镜头视角固定统一，探及病灶远端及近端后，在小探头出活检孔道处予以马克笔表示两点间范围，再把线型小探头与活检钳并行对比，再在活检钳相应位置距离上标记远端及近端两点，用标记好的活检钳活检）。

再回顾性分析薄层CT（我建议初学者可以将胸部CT水平翻转，这样CT的左右结构就和镜下表现一致了），我们发现，b亚段确实有3个分支，一个向外侧走，一个稍向上，一个稍向下。经过来来回回推演，就会进一步加深你的空间想象能力。b亚段3个亚亚段的CT水平翻转后见下图：

图12

最后病理报告为腺癌。

图13

再拿一张CT片练练手

再来看下面这张CT。

图14

只看这一张你是很难定位的，你需要前前后后，不断翻看，才能进行三维重建。CT从上而下，依次出现a、b、c亚段。

图15

看过了CT，我们很明确知道这个病灶应该是在右肺下叶背段的c亚段，需要做超声探头检查吗？我觉得有可能不需要，因为病灶离背段开口很近，或许镜下就能看到。

好了，话不多说，我们开始做气管镜。

图16

图17

我们可以看到，右下叶背段c亚段开口被新生物完全堵塞了，可以直接进行活检取病理了。

我们发现粗粗看上去整个背段其实一开始是分两个洞的，即两个开口，这个结构有点类似于右上叶后段的两个亚段，因为背段的a、c亚段开口靠的很近，经常合在一起靠向后方，类似于右上叶后段a亚段，背段b亚段靠前走，类似于右上叶后段b亚段。

经常有人将右下叶背段b亚段当成c亚段，这是不对的，首先b亚段大都很粗，由镜头进入背段是有拐弯90度，误把b亚段看成是向下走形的c亚段，其实b亚段是跟CT层面相符的水平方向走位，c亚段是靠内后侧走的，并不是那么靠前。

如果还是不能理解，有两种方法，一是用径向超声来验证你的推断，二是带有亚段的支气管树模型进行验证，用支气管镜伸到模型的b亚段，再从外部观察是否是在b亚段。

如果你还是不能理解那就死记硬背，把下面这张示意图记住，你就知道镜下哪个是背段b亚段了。

图18

右中间干支气管远端三个管腔是右侧支气管的特征性结构，在CT上按照从上到下，分别是右中叶支气管、右下叶基底段、右下叶背段。如下图：

图19

由于胸部CT跟实际解剖是左右颠倒的，即CT上左手边是右肺，右手边是左肺，于是我们需要把CT水平翻转 （左右颠倒） ，见下图：

图20

但是这个上中下结构还不是我们内镜下常见的结构，这是为什么呢？我们先看下内镜下这个结构是怎么样的，见下图：

图21

图22

在气管镜操作过程中，为了获得更大视角，往往会将气管镜顺时针旋转90度 （镜头顺时针旋转，引起的图像旋转其实是逆时针，这个你可以自己动手演练一下，或者做气管镜时亲自操作一遍就懂了） 。

因此你把CT片逆时针旋转90度，你会获得跟镜下图片表现一致的结构。所以当你再看这张示意图时，你就不会显得那么突兀了。

图23

或者你再把这张示意图顺时针旋转90度，然后再水平翻转一下，你再回去对照原先的CT，你会发现这个也是成立的。见下图：

图24

图25 水平翻转后

图26

最后，我们直接在c亚段开口活检送病理，病理结果为低分化鳞癌。

图27

右下叶背段a亚段的病灶，由于上弯角度太大，小探头及活检钳无法拐上去，故碰到右下叶背段a亚段的病灶就无法活检或刷检，只能通过灌洗获得细胞学病理，这点需额外提醒一下。

现在随着科学技术的发展，各种导航技术层出不穷，虚拟导航，磁导航......

但是我觉得目前最好用的导航技术还是薄层CT，只有你真正看懂了CT，把CT图片装载进你的大脑，进行三维重建，你就能呈现类似于虚拟导航的支气管树图像。当你心里有个这个大致图像，你做气管镜时便能胸有成竹，心里有数。

本文来源： 省立呼吸内镜

本文作者：福建省立医院 林昌建

责任编辑：施小雅

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