昆明这家医院恶劣骗保53万余元！登记住院的“患者”却在洗桑拿，究竟是怎样的“骚操作”？

本应在医院住院治疗

吃药打针的参保人

却在同一时间

出现在距离医院16公里之外的一家酒店

洗桑拿、泡澡

这是怎么回事？

4月15日，昆明市医疗保障局通过官方微信公众号，发布了向社会公开征集昆明普济医院涉嫌欺诈、骗取医疗保险基金案件线索的公告，欢迎广大市民积极举报或提供调查线索，将对符合条件的热心人士依法依规给予奖励。这是昆明市医疗保障局成立以来，首次通过公开征集线索的方式，向医院伙同医保参保人欺诈骗保的行为“亮剑”。

医院顶风作案邀约参保人住院前20名“回头客”2年骗套53万余元

在昆明市医疗保障局打击欺诈骗保的工作中，昆明普济医院去年就已被列为重点监管对象。

“第一次收到昆明普济医院涉嫌欺诈骗保的线索是在2019年6月中旬，当时我们根据市民提供的举报线索，对该医院进行了调查，并派出第三方机构对其财务状况进行了核查。按照预警监管方式，市医保局将该医院列入了橙色预警监管对象。”市医疗保险管理局孙副局长介绍。

即便如此，昆明普济医院仍然没有停下“顶风作案”的脚步。2019年12月，市医保局再次接到了市民举报的线索——本应在医院住院治疗的参保人组团去某家酒店洗桑拿。而根据后来市医保局调阅的医保相关数据，正当这些参保人组团洗桑拿时，他们打针、吃药的数据也在源源不断通过后台上传。

“接到线索后，我们兵分几路到酒店、医院等进行了调查取证，调阅了医院上传的医保数据等内容，查实了主要被举报的事实，该医院确有邀约、诱导参保人住院骗取医疗保险基金的行为。”从医保系统中调阅的相关数据显示，从2018年1月1日至2019年12月，仅住院频次前20名的邀约住院参与人员涉及医保统筹基金支付即高达53万余元。

在昆明普济医院邀约、诱导参保人住院的过程中，不少参保人和院方形成了“攻守同盟”。在调查过程中，只有部分人愿意承认自己参与了邀约住院。“目前我们针对数十名频繁参与昆明普济医院住院的参保人住院记录等进行了调查，这些参保人两年间平均住院次数在5—6次，最多的达到8次。”通过邀约住院的方式，大部分参保人入院时象征性地缴纳一定的费用，出院时不仅可获全额返还，还可以开走一批药物，如果介绍其他人前来住院还能获得介绍费。

提供线索者可获2000—5000元奖励，隐瞒真相做伪证的参保人将被停保

“这次公开向社会征集线索，就是希望可以通过这种方式，在掌握了基本事实的基础上，继续深挖该医院欺诈骗保的更多事实。对于参与过该院邀约住院活动的参保人，如果能积极配合医保部门调查、主动提供案件线索，促进案件调查进展的，我局将视情形予以2000—5000元的奖励。”孙副局长表示。

对于参与了该院邀约住院违法活动骗取医保基金的参保人，拒不配合医保部门调查处理，或者在调查过程中隐瞒真相、出具伪证的，市医保局将根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》要求，暂停其医保直接结算并视涉案情节做进一步处理。

此次向社会公开征集线索，是市医保局成立以来第一次采用这种方式。市医保局基金管理处胡处长介绍，为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，云南省出台了《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》。“目前正值今年的打击欺诈骗保集中宣传月，我们希望通过这样的方式，鼓励人民群众参与基金监管，积极举报违法违规行为，以便彻底查清涉嫌机构和个人的违规违法事实，更好地维护医保基金安全。向社会公开征集线索，是贯彻落实举报奖励制度的有效措施，以后我们还会用到。”胡处长表示。

据孙副局长介绍，自从公开征集线索以来，市医保局已收到了相关市民的线索举报。目前正在开展调查和核实工作。

引入第三方监管、分类预警监管

全市已采集214万余名重点参保人生物特征

据了解，昆明市医保局自去年3月成立以来，始终把打击欺诈骗保作为首要重点工作任务来抓，实现了监督检查全覆盖，查处违规定点医药机构787家，追回医保基金5828.64万元。

胡处长介绍，为应对医保监管面临的严峻形势，克服医保自身监管力量不足、缺乏专业化手段等困难，昆明引入了第三方力量参与医保监管。

去年5月，昆明市被列为国家医保基金监管方式创新试点地区。目前，该项目获昆明市年度地方财政部门预算资金安排支持，通过竞争性磋商和公开招标的采购方式，确定云南恒信会计师事务所和中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司作为稽核服务承接主体。财务审计、数据筛查分析、定点服务机构巡查、医药学专业评审、异地核查等各项工作正在按计划稳步推进。

胡处长介绍，第三方监管服务团队承担了大量的医保监管技术性、事务性工作，对医保经办机构的监管服务形成了有力的补充，有效缓解了医保监管力量不足、专业力量不够、监管覆盖不全的困难。通过第三方机构参与监管，目前昆明市医保局落实查处定点医院22家、定点药店11家，追回医保基金2310万元，已查处暂停定点医院医保系统3家，查处关闭定点药店2家，暂停医保系统1家，待落实涉嫌违规金额2000余万元。

此外，由于医疗机构诱导、邀约参保人住院的手法隐蔽，而参保人住院指征更是难以界定，昆明市采用对重点监管对象实行分类管理的方式，对涉嫌的医疗机构及可疑参保人进行预警监管。“预警名单分为红色预警、橙色预警和黄色预警3种，分别对应不同的关注程度和检查频次。实现了重点医院有检查、重点人员有管控、重点单位有提醒、重点场所有值守，达到不敢骗、不能骗的监管目的。该工作方法得到了省医疗保障局的高度肯定，已在全省推广。

胡处长表示，目前，为加强对医保欺诈行为的预防和监控，强化参保人员持卡就医意识，防范违规支付和套取、骗取、冒取医保基金等问题发生，昆明市在全省率先启动了医保生物特征实名认证工作。截至2019年12月底，全市累计采集生物特征信息量已达到214.08万人，为在定点服务机构推行重点参保人群生物特征实名认证应用工作打下了坚实的基础。

2019年落实举报奖励资金50万元

单个案例奖励金额5万元为全国最高

在打击欺诈骗取医疗保障基金行为的过程中，云南省出台了相关的举报奖励实施细则，昆明市也根据举报奖励的方式发放过现金奖励。目前，该项工作进展如何？

据悉，市医保局结合实际情况，与市财政局联合下发了《昆明市医疗保障局 昆明市财政局关于贯彻落实<云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》，细化了具体措施，明确了举报奖励资金统一纳入市级财政预算予以保障，落实市级财政2019年举报奖励专项资金50万元。强调在举报受理、查处、奖励等工作环节中，要维护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息，否则将被追究责任。当然，举报人虚假举报的，也要依法承担相应的责任。

“去年，我们针对昆明爱伊商贸有限公司收集医保卡倒卖药品涉嫌诈骗医保基金案，兑现了举报奖励金5万元，这个单个案例的奖励金额也是全国最高的。今年，也有正在兑现举报奖励3200元。”胡处长介绍。

市医保局呼吁，打击欺诈骗保，人人有责。希望更多人参与，积极举报欺诈骗保线索。随着广大人民群众的知晓率、关注度和积极性的提高，以后举报奖励的案件会愈来愈多。“我们会加大宣传力度，贯彻执行好举报奖励的相关规定。”广大市民朋友如果掌握有医疗保障欺诈骗保违法犯罪行为的线索，可以打电话0871-63965526举报。

★法律规定

《中华人民共和国社会保险法》

第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

来源：昆明市人民政府网站、人民日报