通养络脉、调复气化是贯穿众多疾病防治全程的时代健康主题

通养络脉、调复气化是贯穿众多疾病防治全程的时代健康主题

——基于络病理论与方药防治新型冠状病毒肺炎的启示

黑龙江中医药大学温病学教研室主任、教授、博士生导师

张福利

注重通养络脉层面、调复气化功能而长于治疗多种疑难重症的络病学，是中医重要分支学科。络病理论，始载于秦汉时期中医理论奠基著作《黄帝内经》；络病理论指导下的临床辨治，以东汉医家张仲景《伤寒杂病论》开其端；经清代医家叶天士系统总结，达到古典发展阶段高峰。近四十年来，以吴以岭为代表的中医学者从理论创新、实验研究、新药开发、临床应用等多方面推动了络病学现代发展，编著了《络病学》《脉络论》《气络论》专著，“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”获得2019年度国家科学技术进步奖一等奖。在参与防治新冠肺炎过程中，络病理论的独特性、临床应用的优越性，得到充分展示，从中也对该学科的未来发展提出了新要求。

一、舌苔厚腻反而干咳属“湿疫性”新冠肺炎“初病即在肺络”之特殊病机的重要征象

鉴于新冠肺炎发病时多呈舌苔厚腻，相关专家在以“湿疫”论治方面取得高度共识。但该病初、中期既以“发热、乏力、干咳”为主要表现，又以舌苔厚腻为舌诊特征。按“审证求因”一般推断，苔厚腻多主痰湿为病，干咳、无痰多责之感受燥邪或后期伤阴。怎样正确理解舌苔厚腻但又干咳的特殊征象，是关系到能否准确把握新冠肺炎因机证治的关键。

笔者认为，新冠肺炎初、中期表现为舌苔厚腻却干咳、无痰，为感受湿性疫气迅即导致痰湿秽浊阻滞肺络之证，即“初病即入肺络”之证，而非寻常肺经痰湿证，前者较后者病情更重，是该病迁延后更易出现重危证候的前期病因病机基础。

按叶氏“久病入络”之论，络病多发生在外感病及内伤病的后期、重证阶段，实际叶氏也很重视“初病在络”问题。考虑到肺为五脏之华盖，其阴络循气道而与外界直通，不同于其它脏腑阴络之内隐；心肺比邻，同居上焦，气血相关，生理及病理上联系密切。是以，他认为“初病在络”以肺、心包之证最多。《温热论》开篇即云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。《临证指南医案》提示：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络。”叶氏所论“初病在络”病证有两类：一类是邪犯体表阳络，一般病情轻；另一类是邪入脏腑阴络，其中，邪入心包之阴络，病情危重；邪入肺之阴络则病情总体上较前者为轻，但具体又因感邪类型差异而有程度上的轻重之别。

叶氏之后清代温病学家继续完善“新病入络”证治。王孟英在其医案中说：“痰在络中，如何自吐……岂可以不见痰面，遂云无痰乎？”又说：“盖由痰能阻气，气不能运痰耳。”明确阐明素体气虚失于运化加之外感湿热秽浊更伤阳气，迅即导致痰湿阻结肺络，是痰湿内盛而又干咳无痰的症结所在。关于这方面之详论，笔者已另投稿以阐明，在此暂略。

二、通养络脉、调复机体气化功能之与新冠肺炎初、中期干预及普通人群的专项健康调理

现代医学研究表明，一般性肺感染，炎症病灶多以大支气管为中心而导致咳嗽、有痰，在其基础上引发间质性肺炎乃至肺纤维化，过程缓慢；而新冠肺炎磨玻璃样炎性病灶多分布于肺体边缘，远离大支气管，以致病灶中黏液难以排除而表现为干咳，也易急骤发生间质性肺炎。前者的慢性过程属“久病入络”；后者的特异病理表现及急性过程则属“初病即在肺络”更宜及早涤除阻滞肺络之痰湿秽浊。

纵观国家中医药管理局及各省制定的新冠肺炎防治方案，虽然对初起证候多未明确阐述其络病属性，治则治法上也多未直接提及通养肺络，但观察防治方案具体细节，实际上针对“初病即在肺络”的特殊病机和证候表现已给予随机应对。善治湿疠秽浊为病的藿香正气制剂、达原饮、藿朴夏苓汤等，被广泛应用并取得共识。三方共用药厚朴，并非一般行气之品，《本草发挥》言其有“结者散之”之功，可散络中痰湿结聚。针对新冠肺炎初、中期的其它处方中，通养肺络、调复气化以除痰浊阻滞的药味组合亦应用广泛。以麻黄、草果温宣肺气而通肺络，葶苈子、陈皮化痰湿而通肺络，黄芪、茯苓补益肺气而通养肺络等，成为治新冠肺炎初、中期处方用药一大特点；具清化瘟邪、宣通肺气之效，可先期通络而预防肺纤维化的中成药连花清瘟颗粒，也得到各地普遍应用。

上述包含络病治法、方药的新冠肺炎中医药防治方案取得良好疗效，证明了络病理论的独特性，从中也对其未来发展提出了新要求。第一，应该以对湿热性外感热病及内伤杂病的证治为核心，从理论研讨、实验研究、新药开发、临床推广等多方面，推动“久病治络”向“初病治络”延伸。第二，应该根据疫情中暴露的人群体质问题，推动形成“祛湿浊、调络郁”的健康专项系列，进而将“初病治络”向“未病调络”延伸。

三、通养络脉、调复机体气化功能之与新冠肺炎重、危干预及一般宿病者的日常防护

现代医学对新冠肺炎尚无特效药，主要靠自身免疫功能恢复，咳嗽正是机体自我排毒的有益反应。有证据表明在该病重、危期的预后方面，有咳嗽表现较之无咳嗽者，脱离危重期比率明显较高而死亡率较低。结合中医总结的湿疫疠气的病因特性，“初病在肺络”的病机特性，可得出：在新冠肺炎病情进展上，咳嗽而有痰（痰湿壅盛于肺或兼轻度肺络阻滞）、咳嗽而无痰（痰湿阻结肺络）、咳嗽消失（痰湿夹瘀闭塞肺络），构成从轻到重的序列。说明了对该病实施“全程治络”的重要性。

新冠肺炎死亡率约2%，死亡者以老年而有基础病者为主。据“久病入络”之理，该病重、危阶段，中医辨证以痰湿秽浊夹瘀闭阻肺络为核心而兼及其它。国家局颁布的防治方案中，治“疫毒闭肺”（即“疫毒闭阻肺络”的缩略表示方式）型重症的“化湿败毒方”中，有葶苈子祛痰水而通肺络，黄芪补益肺气而通养肺络；治“气血两燔”型重症的“清瘟败毒饮”加减方中，除葶苈子之外，还有竹叶清涤肺络温热，丹皮、赤芍通散肺络瘀热。针对“内闭外脱”之重危症，则以人参、附子益气温阳而通养肺络，并合安宫丸以清解心营之热或合苏合香丸清化湿热痰浊，两者都具透络开窍之功。实践证明，将通养络脉、调复气化功能的救急疗法配合西医急救措施，可一定程度上降低新冠肺炎重危症之死亡率。

针对新冠肺炎重、危期的临证救急，彰显了通养络脉、调复气化之络病学治法、方药的临床价值。基于“久病入络”，许多学者还认识到，对已患其他呼吸系统病而肺功受损者，或已患心脑血管病、糖尿病而呈络脉瘀阻状态之老年人群而言，一旦再患新冠肺炎，其进入“络脉闭塞”之重、危期几率会急剧增高。为此，主张防疫期间对上述非新冠肺炎患者亦应实施“通养络脉、调复气化”之临床干预。笔者主编的《黑龙江省新冠肺炎中西医结合防治专家共识》即建议，防疫期间对患其他呼吸系统病患者，要注意对射干麻黄汤、桑白皮汤等化痰湿、通肺络之方的运用；对脑血管病患者，应酌情处“疏通脑络协定处方”；对糖尿病患者，多考虑用有通脾络、益津气之效的津力达颗粒。

明代医家吴又可曾以“伤寒下不厌迟，时疫下不厌早”之论，发展了汉代张仲景通下法，为古代临证救急做出贡献。面对当今传染病猖獗的现实，今后应致力研发、推出更适应临床救急的针剂以适应于“治络不厌其速”；还要继续研发、推出更多类型的治疗多种慢性病的中药产品以适应于“治络不厌其广”；更要将“久病治络”向“新病治络”、“未病调络”延伸，以适应于“治络、调络不厌其早”的现实需要，担负起时代赋予的健康使命。