炎症性肠病黏膜愈合评估手段新进展？上海瑞金IBD中心的洞察和经验

IBD的治疗目标是什么？黏膜愈合的评估手段有何新进展？透过屏幕，上海交通大学医学院附属瑞金医院IBD中心消化专家分享ECCO会议内容和临床诊疗经验。

2020年2月12-15日，第15届欧洲克罗恩病和结肠炎组织大会（ECCO 2020）在奥地利维也纳成功举行，但中国医生受疫情影响缺席了本次会议。

为了让广大消化领域医生了解本次ECCO会议的具体内容，武田制药公司携手全国炎症性肠病（IBD）诊治中心专家，通过网络会的形式结合各个IBD中心的临床经验，对最新的ECCO会议进行精彩分享。

第二期邀请到来自上海交通大学医学院附属瑞金医院IBD团队的钟捷教授、姚玮艳教授和顾于蓓医生，为大家带来了ECCO 2020核心研究的分享和中国视角的解读。

图1：专家简介

IBD治疗应挑战更高目标？

IBD致残在中国患者中十分常见，给患者造成了极大的困扰。早期识别、早期用药改变自然病史以防止残疾的概念正在引起人们的关注 [1] 。

姚玮艳教授介绍，一项对319例连续克罗恩病（CD）患者的回顾性病例对照研究[2]显示，黏膜愈合与致残性疾病发生率降低显著相关。多因素分析发现，黏膜愈合是致残性疾病发生的独立保护因素（HR=0.166,95%CI:0.084~0.329），一些证据表明黏膜愈合也可能减少肠损伤的进展，如CD瘘管和溃疡性结肠炎（UC）结肠癌发生率，但黏膜愈合是否应该系统用于临床及评估标准的问题仍有待大型前瞻性研究解决。

图2：中国CD患者的疾病致残性风险统计

一项研究[3]对82例疾病静止期的UC患者进行12个月的随访，结果显示直肠活检样本病理学评估存在急性炎症活动者复发风险增加，提示镜下不光要关注黏膜愈合，还要关注微观疾病状态。

此外，大会还更新了CD缓解的定义[4]和UC的治疗目标[5]。其中CD缓解增加了内镜缓解（黏膜愈合）、血清学或粪便标记物正常和影像学缓解的概念，并对早期和晚期疾病分别进行评估。UC的治疗目标则系统回顾了2015年STRIDE指南问世以来积累的新证据，对UC“达标治疗”的未来方向进行讨论。

图3：有关于重新定义CD缓解的建议

图4：更新溃疡性结肠炎的治疗目标：系统性回顾

姚玮艳教授特别说到，本次大会提出CD患者透壁愈合的概念，即在磁共振肠造影（MRE）和内镜下均无疾病活动。一项纳入214例CD患者的观察性研究[6]显示透壁愈合的患者相比黏膜愈合或无愈合患者，入院、升级治疗和手术发生率较低，透壁愈合可能适合预测CD患者的长期结局，也应成为更注重的治疗目标。

图5：透壁愈合与CD患者的长期预后改善相关

姚玮艳教授总结道，我们要重视IBD的致残风险，积极对待每一位来自IBD“星球”的患者，关注UC微观疾病活动，注重CD患者的治疗目标——透壁愈合。

黏膜愈合评估手段有何新进展？

顾于蓓医生认为，随着内镜技术的不断发展，传统的Mayo评分已经不能满足对黏膜愈合的评估，本次大会中帕丁顿国际虚拟染色内镜分数（PICaSSO Score）的研究结果吸引了众多学者的眼球。PICaSSO评分在2017年首次被提出，该评分描述了内镜下黏膜和血管细微的变化，与组织学评分一致性较高，但缺乏多中心研究证实和对阈值的探索。

顾于蓓医生继续介绍，本次大会报道了一项PICaSSO评分在UC中的真实世界多中心前瞻性验证研究[7]，共纳入11个中心278例患者，随访时间12个月，结果显示黏膜评分和血管评分均＜3分与组织学愈合有很好的相关性，两者总分＜8分与长期缓解相关。

无独有偶，另一项对关于PICaSSO研究[8]也发现了当它的阈值设定为3分时与UC组织学愈合相关性良好，该研究使用窄带图象（NBI）近焦内镜技术来评价UC患者的黏膜愈合和组织学愈合，并比较UCEIS和PICaSSO对组织学愈合的敏感性、特异性和准确性，结果显示PICaSSO评分预测组织学愈合准确可靠（≤3分），且相比UCEIS预测性能更佳。

图7：PICaSSO评分在UC中的真实世界多中心前瞻性验证研究

图8：窄带图象（NBI）近焦内镜技术评价UC患者的黏膜愈合和组织学愈合

新成像内镜技术方面，LCI（联动成像）通过增强红白地带的对比来识别黏膜颜色的微小色差，对Mayo内镜评分0分的UC患者进行更细致的分层，相比UCEIS能更好的评价黏膜愈合，预测患者的复发风险[9]。DRI（双重红色成像）加强对深部组织的表达，可以对更深部的炎症进行体现，可能可以代替组织学活检[10]。顾于蓓医生表示，虽然该技术较为前沿，但其发展前景不可估量。

生物标志物领域的研究仍然围绕着FC（粪钙卫蛋白）进行，一项结合了PICaSSO评分和FC的研究发现，通过PICaSSO和Nancy定义的黏膜愈合，最佳FC阈值相似（分别为161ug/g和172ug/g），在临床中可能可以放宽至200ug/g来临床预测黏膜愈合[11]。

顾于蓓医生表示，此次ECCO大会带来了内镜新技术和一些经典生物学标志物更加精准的评判标准，主要涉及PICaSSO评分体系、新颖的联动成像和双重红色成像，并明确了不同阶段FC值能够为医生提供不同的黏膜愈合检测。

如何调整治疗方案？如何评价黏膜愈合？

在两位专家的精彩分享之后，钟捷教授主持了问答与讨论环节，几位专家结合现场提问分享了个人的临床经验和观点。

Q:

轻中症UC经过治疗后炎症指标恢复正常，但内镜下尚未达到黏膜愈合，此时是否需要调整治疗方案，又该如何选用激素或生物制剂？

A:

钟 捷教授认为，如果美沙拉嗪使用足量后仍未达到内镜下黏膜愈合，要考虑升级治疗以 达到彻底控制炎症的效果，使用激素或是生物制剂需要根据患者的年龄、病变部位、医保等情况综合考虑。

Q:

重症UC合并巨细胞病毒感染需要减停激素吗？

A:

姚玮艳教授表示，合并巨细胞病毒感染时需要强大的支持治疗和抗病毒治疗，在抗病毒治疗有效的前提下才可以考虑使用激素或其他免疫抑制剂，以防感染扩 散。

Q:

如何评价黏膜愈合（通过肉眼观察还是病理证实）?如果病理报告提示慢性炎症应如何判断?

A:

顾于蓓医生指出，目前主要通过内镜下肉眼观察来评价，诸如“慢性炎症”这类报告其实并没有对组织学进行细致的评分，依照不同评价标准是可以得到一个有明确组织学评分的报告的。值得注意的是，目前所强调的达标治疗并没有将组织学愈合列为评价标准之一，这将是我们未来努力的方向。

最后，钟捷教授特别提到，目前新技术助力评价黏膜愈合已成为最新研究潮流，并总结以下三点：①新技术的临床实用性仍需要进一步验证，相信随着内镜技术的不断普及与更新，将来一定有望在实际中得到充分应用；②人工智能结合不同评价手段已成为新趋势；③粪钙卫蛋白仍然是IBD领域经久不衰的话题，目前的研究主要集中于如何将粪钙卫蛋白与各种先进手段结合作为疗效和复发的预测指标，以减少肠镜操作的频次。

团队简介

上海交通大学医学院附属瑞金医院IBD-MDT

近20年来IBD在我国的发病率逐年成倍增长，随着时间的推移我国部分IBD患者的病程也逐渐从早期进入合并症期；这种变化意味着患者治疗决策由消化内科单科主导逐渐演变为需要消化内科、胃肠外科、临床营养科等多科共同参与。上海交通大学医学院附属瑞金医院IBD-MDT成立于2015年11月5日，团队常规参与科室包括：消化内科、胃肠外科、放射诊断科、临床营养科、病理科、儿内科。根据病情需要可同时邀请泌尿外科、妇科、肿瘤科、风湿科、血液科等共同参与。给予疑难肠道疾病患者明确疾病诊断是IBD-MDT的首要任务：多年来团队成员不仅对较多初诊患者明确了IBD的疾病诊断，更重要的是对部分慕名而至的患者进行严谨的鉴别诊断，使其摆脱既往“IBD标签”并获得真正的诊断从而得以进一步治疗。多年来经MDT讨论后成功接受手术患者已超过百例；通过营养支持治疗使多名难治性克罗恩病患者重获临床缓解；为棘手重症的IBD合并症状态提供了很好的解决方案。

Zinc号：CN/ENTUC/2003/0045

声明：本内容仅针对中国医疗卫生专业人士，旨在向且仅向医疗卫生专业人士提供科学信息，用于个人学习和参考之用。如果您不是医疗卫生专业人士，请勿参与或传播。

参考文献：

[1]Allen PB, et al. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(11):865-76.

[2]Huang S, et al. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10(3):e00015.

[3]Riley SA, et al. Gut. 1991;32(2):174-8.

[4]Panaccione R, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(8):1645-53.

[5]Ungaro R, et al. Am J Gastroenterol. 2019;114(6):874-883.

[6]Fernandes SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2017;23(8):1403-9.

[7]M Iacucci, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 OP26.

[8]R Cannatelli, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 P148.

[9]T Takagi, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 P310.

[10]K Fujimoto, et al. J Crohns Colitis. ECCO P236.

[11]R Cannatelli, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 P227.

- End -