疫情期SLE的诊治和管理：权衡主次，谨慎应对

SLE的治疗是个持久战，在特殊时期，病情的稳定最重要。

作为一种自身免疫性疾病，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者的免疫系统处于紊乱状态，容易并发感染。而这段时间，新型冠状病毒肺炎（简称：新冠肺炎；WHO命名为COVID-19）肆虐，SLE患者感染风险增加，同时因畏惧可能出现焦虑担忧心理，或因随诊不便出现减停药现象，因此疾病的诊治和管理等也变得与以往不同。

特殊时期，中华医学会风湿病学分会第十一届委员会常务委员、北京医学会风湿病学分会候任主任委员、北京大学人民医院风湿免疫科苏茵教授分享了一些她的观点。

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诊断思路

疫情期间，“发热”这两个字眼令风湿科医生格外警觉，例如风湿免疫科常见疾病SLE也会表现为低热、乏力，如果疾病累及到肺部，也会出现与新冠肺炎相似的临床表现，如干咳、低氧血症等，甚至严重时会合并肺泡出血，危及生命，可能较新冠肺炎更严重。

此时对发热患者，要区分是SLE新发病例，还是SLE病情活动，再或是新冠肺炎感染。

1.新发SLE与新冠肺炎的鉴别有一定难度，可从以下几点入手：

第一，是否有流行病学接触史，这一点非常重要，要告诉患者一定不能隐瞒病史，否则对疾病的诊治非常不利。

第二，关注发热患者的伴随症状，新冠肺炎常伴有干咳，而典型的SLE多数会伴有皮肤黏膜受累，如口腔溃疡、皮疹、脱发、关节肿痛等，多数患者肺部受累常表现为胸痛咳嗽。

第三，肺部CT检测，新发的SLE常表现为双侧胸腔积液和胸膜增厚，而新冠肺炎早期即可出现双肺毛玻璃影。

第四，自身抗体的检查。SLE会出现多种自身抗体和免疫紊乱，新冠肺炎的发生虽然也有免疫因素参与，但短期不会有特异性自身抗体产生。

第五，新冠病毒的核酸检测非常有必要。

2.若是已患有SLE的患者出现发热，要鉴别是SLE病情活动还是感染新冠肺炎。

首先要询问流行病学接触史；

其次关注SLE患者的用药史，是否有调整用药或自行停药；

第三要关注发热伴随的症状，是否新出现既往SLE的症状，如口腔溃疡、光过敏、皮肤疹及脱发等。最后，如果伴有咳嗽及时做胸部CT及新冠病毒的核酸检测。

3.如果SLE患者合并感染了新冠肺炎，新冠肺炎很有可能引发SLE病情活动并可使原发病变得非常凶险。

注意这种状况要及时诊断，快速积极抗病毒治疗，短期减少或停用免疫抑制剂；同时密切监测SLE的病情变化，发现问题及早治疗避免病情加重。

苏教授称，预防感染对于SLE患者依然是最最重要的。SLE患者一定要听从国家官方机构的建议，更加严格的做好自我防护。

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管理与治疗建议：忌恐慌也忌轻视

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随诊要不要去医院

苏茵教授称，病情稳定的患者，建议尽量少去医院。药物使用上可以先按原有方案，一定不能自行减停药物！如果是口服小剂量激素保持原方案几周时间不变对病情的影响不大。如果出现某些轻度异常，如嗓子痛、打喷嚏等，不必过分恐慌，可以试吃一些感冒药。

若不能好转或病情出现特殊变化，如突然出现的发热、关节肿痛、皮疹、口腔溃疡，或乏力加重、白细胞、血小板等血象出现变化等，还是要在做好防护的情况下毫不犹豫到医院诊治。

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SLE合并新冠肺炎的治疗策略

一旦确诊SLE合并新冠肺炎，此时的治疗既要两者兼顾，也要分清主次，哪个病情严重以哪个为主。因为SLE病情活动和新冠肺炎导致的肺部损伤都可能出现致命的严重结局。

在治疗过程中，哪些药物引起了大家关注？

（1）激素和免疫抑制剂

苏教授称，新冠肺炎与2003年的SARS有所不同，SARS期间主张使用激素，而卫健委发布的第五版新冠肺炎的诊疗方案中则不主张大剂量的应用糖皮质激素，提倡必要时短期应用。

因此当两者合并出现又以新冠肺炎为主时，可以按照新冠肺炎的治疗指南使用糖皮质激素[酌情短期（3-5日）剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg/日][1]，并短期停用或减量免疫抑制剂；以治疗SLE为主时，根据SLE病情活动程度选择激素和免疫抑制剂，病情稳定后激素缓慢减量，因此需要加强辅助治疗，如补钙、补充维生素D预防骨质疏松等。

（2）丙种球蛋白

苏教授回忆到，SARS期间，在北京大学人民医院住院的一名SLE患者出现了发烧咳嗽，有类似SARS肺部感染的影像学表现，但也不能排除SLE合并肺部感染。在这种情况下，积极隔离患者的同时，在治疗上建议加用具有调节免疫功能、抗病毒等作用的丙种球蛋白，最终病情得到了控制。苏教授认为，对于感染新冠肺炎的SLE患者，必要时可以尝试该治疗方法，既可控制病情活动又具有抗病毒的作用。

（3）磷酸氯喹

科技部生物中心副主任孙燕荣在国家卫生健康委的新闻发布会上提到，除了瑞德西韦，还发现了其他具有抗病毒活性且已上市的药物，例如磷酸氯喹[2]。这让人联想到氯喹的衍生物、用于治疗SLE的基础用药硫酸羟氯喹，也是抗疟药，具有一定的有抗病毒的作用。据悉，相关的临床研究即将开展，希望该药能取得好的疗效，为SLE和新冠肺炎患者带来福音。

（4）由于2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新的《关于SLE的管理推荐》的指南中提到，对常规治疗（抗疟药+糖皮质激素联合/不联合免疫抑制剂）反应不佳的患者，或糖皮质激素无法减量至可接受剂量（≤7.5mg/d）的患者，可考虑予以贝利尤单抗治疗[3]。因此这也引起了大家的普遍关注。

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小结

SLE的治疗是个持久战，在特殊时期，病情的稳定最重要。风湿科医生要告知患者不必过度恐慌，要做好防护、防止感染、平稳度过。但对于出现特殊病情变化的患者，医生也要更充分的了解疾病状况，权衡利弊，早期给予治疗。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会官方网站《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第五版）》. http: //www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440/files/7260301a393845fc87fcf6dd52965ecb.pdf

[2]http://www.xinhuanet.com/politics/2020-02/04/c_1125531558.htm

[3]Fanouriakis A, et al.2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus.Ann Rheum Dis 2019;0:1–10.

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