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围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。围手术期高血压危象是指围术期中出现短时间血压增高，并超过180/110mmHg。
围手术期血压升高对患者心、脑、肾等靶器官危害更大，且会影响术中出血量、麻醉效果等。既往高血压病史、血压控制不理想，有紧张焦虑、恐惧、睡眠等心理因素的患者易发生围术期血压波动。
围术期血压控制基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前患者血压或进入手术室后患者血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术；轻、中度高血压（＜180/110mmHg）原则上可进行手术。血压控制目标根据年龄及合并症而不同，如下表1。
表1 围术期高血压控制目标
年龄（岁）
合并症
血压控制目标
＜60
－
＜140/90mmHg
≥60
－
＜150/90mmHg
－
糖尿病、慢性肾脏病
＜140/90mmHg
目前临床常用五大类降压药，分别是钙离子通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂。对既往高血压病史患者术前降压药物是继续服药，还是停药呢？
CCB可改善心肌氧供需平衡，常规剂量对血流动力学影响小，且能增加麻醉药、肌松药和镇痛药的作用；β受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，若术前突然停药，也会引起心率的反跳性加快。
所以，CCB和β受体阻滞剂两药可以继续维持。ACEI和ARB会增加围术期低血压和血管性休克的风险；利尿剂则会降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，利尿作用也可能会加重手术相关的体液缺失。因此，不建议继续使用ACEI、ARB及利尿剂。
围手术期高血压则以短时间内调整好血压为宗旨，主要选用起效迅速、作用时间短的药物，术中血压波动不超过基础血压的30%。通常需要应用静脉药物，乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平等是围手术期常用的静脉用降压药物，如下表2.
表2 围术期高血压常用静脉降压药物
降压药物
用法用量
起效时间（min）
持续时间
禁忌症
艾司洛尔
0.15~0.3 mg﹒kg-1·min-1泵入
1~2
10~20 min
支气管哮喘或有支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用。
拉贝洛尔
25~50 mg静注15 min可重复，总量可达200 mg；也可静脉泵入1~4 mg·min-1，根据血压调整
5~10
3~6 h
支气管哮喘、心源性休克、Ⅱ度和Ⅲ度房室导阻滞、重度或急性心力衰竭、重度窦性心动过缓、严重持续低血压及对本药过敏者禁用。
乌拉地尔
25 mg静注，2 min可重复，总量可达100 mg，或者静脉泵入5~40 mg·h-1，根据血压调整。
0.5~3
40~90 min
对本药过敏者禁用，主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用 (肾透析时的分流除外) ，哺乳期妇女禁用。
尼卡地平
0.5~10 μg﹒kg-1·min-1静脉给予，根据血压调整
5~10
1~4 h
重度主动脉狭窄者、颅内出血尚未完全止血者、脑卒中急性期颅内压增高及对本药过敏者禁用。
硝普钠
6.25~12.5 μg·min-1起泵入，根据血压调整剂量
立即
2~10 min
代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）、外周血管阻力降低引起的充血性心力衰竭、症状性低血压、视神经萎缩、烟草中毒性弱视、颅内高压、妊娠期妇女及对本药过敏者禁用。
硝酸甘油
起始量5~100 g·min-1静滴，逐渐滴定，最高剂量200~400 g·min-1
2~5
5~10 min
早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速、急性循环衰竭、严重低血压（SBP<90 mmHg）、梗阻性肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、青光眼、重症脑出血或头颅外伤、颅内压增高及对本药及硝酸盐类药物过敏者禁用。
参考文献：
1、高血压联盟（中国），中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国高血压防治指南修订委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019,24（1）:25.
2、国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2017（7）.
3、2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.Eur Heart J 2018.
4、围手术期血压管理医-药专家共识[J]. 今日药学, 2019.
5、中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)[J]. 临床医学研究与实践, 2018, 3(07).
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：张耀峰
责任编辑：章丽
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