脚崴了，先别急着拍片，做一下这个检查

　　周智 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu

　　我们日常生活中经常听到的“脚崴了”，就是踝关节扭伤。

　　踝关节损伤是门诊和急诊室中最常见的损伤之一，其中很大一部分患者都是踝关节扭伤。据流行病学统计，所有的运动损伤中，踝关节损伤的发生率为15%-20%，而在所有踝关节损伤中，扭伤是最常见的，约占80%，是最常见的肌肉骨骼损伤之一。

　　按照损伤部位，可分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、高位踝关节扭伤(下胫腓联合损伤)。

　　很多病人在踝关节扭伤后，都会到医院骨科进行就诊，然后做一些体格检查、B超检查、X线拍片、MRI等，判断肌肉、韧带、骨骼等结构是否有损伤。但这些检查项目是否都需要做呢？另外，如果病人选择就诊的是一些社区医院、诊所，甚至是最近几年出现的越来越多的由治疗师开设的工作室，做不了B超检查、X线拍片、MRI等这些检查项目，那么我们除了做一些肌肉、韧带的体格检查，有没有判断骨折的检查呢？

　　今天给大家介绍的渥太华踝关节准则(OAR)，可以帮助我们回答上面的两个问题。

　　一、OAR简介

　　OAR(Ottawa Ankle Rules)，中文名称是渥太华踝关节准则，自1992年被提出。在医学上，OAR(渥太华踝关节准则)是一套指导原则，帮助医务人员决定脚踝或足部疼痛的病人是否应该接受X光检查以诊断可能的骨折。在这些规则出台之前，大多数脚踝受伤的病人都接受了影像学检查。然而，绝大多数不明原因的踝关节损伤患者并没有骨折，结果，人们照了很多不必要的X光片，这些X光片成本高、耗时长，而且由于辐射而对身体有轻微的危害。

　　二、OAR检查方法

　　1. 如果是脚踝区域疼痛，做以下检查：

　　①内踝及以上6cm范围是否存在骨性压痛

　　②外踝及以上6cm范围是否存在骨性压痛

　　③是否能负重步行至少四步

　　检查结果说明：只要这三个检查有一个阳性，就不能排除骨折的可能，表明需要X线拍片等影像学检查。

　　2. 如果是中足区域疼痛，做以下检查：

　　①足舟骨是否存在骨性压痛

　　②第五跖骨基底是否存在骨性压痛

　　③是否能负重步行至少四步

　　检查结果说明：只要这三个检查有一个阳性，就不能排除骨折的可能，表明需要X线拍片等影像学检查。

　　注意：

　　1.触诊整个腓骨和胫骨远端6cm

　　2.不要忽视内踝压痛的重要性

　　3.在负重步行中，即使患者是跛行，也算是可以负重步行

　　4.18岁以下患者慎用

　　如果检查因下列原因不可靠，应以临床判断为准：

　　1.不合作的病人

　　2.令人分心的伤痛

　　3.腿部感觉减退

　　4.肉眼可见的肿胀，阻碍了触诊踝部的准确性

　　三、OAR价值

　　正如上文表明，OAR可以帮助医务人员决定脚踝或足部疼痛的病人是否应该接受X光检查以诊断可能的骨折，减少不必要的X线拍片，节省人力、物力、财力。由于其敏感性和特异性均较高，因此，OAR可被用于足踝部扭伤和疼痛中的快速诊断。

　　另外，虽然X线平片是影像学检查中诊断足踝部骨折的首选方式，其次还可选择 CT 和 MRI，然而超声检查在肌肉骨骼损伤诊断中有着不同于前 3 种影像学检查方式的优势，有可能发现微小或隐匿性骨折。有些症状较重（OAR检查阳性）但X线检查阴性的患者，通过CT或超声检查，也可能发现有骨折的存在。因此，OAR可能检测X线不可见的隐匿性骨折。

　　四、OAR其他说明

　　1. OAR是为了帮助在急性踝关节和中足损伤中的影像学的有效使用

　　2. OAR已经在包括儿童、成年人的不同人群中的多个场合被前瞻性地验证

　　3. 对于有临床意义的踝关节和中足骨折（定义为骨折或撕脱性＞3mm），敏感性范围在90%-100%之间。

　　4. 踝关节的特异性约为41%，足部的特异性约为79%，但该规则并不是为了针对特定的诊断而设计的

　　5. OAR对排除骨折很有用（高敏感性），但对判定骨折较差（许多假阳性）。通俗的话说，就是，我们能通过OAR检查阴性从而知道哪些人没有骨折，但在OAR检查阳性的人群中，也有不少是假阳性。

　　参考文献

　　1. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992;21:384-390.DOI: 10.1016/s0196-0644(05)82656-3

　　2. 庞显伦，卢成康. 快速诊断规则在诊断青年踝关节扭伤是否合并骨折的临床价值探讨. 创伤外科杂志，2016(12):742-744.