膝关节髌骨软骨损伤怎样治疗_膝关节髌骨软骨损伤能保守治疗吗

膝关节是由髌骨、胫骨和股骨三块骨头组成的关节，这些骨头的表面都有软骨来作为保护层，周围被很多条肌腱和韧带环绕着。尽管如此，膝关节作为人体最大且构造最复杂的关节，损伤也较多见。今天我们就来淡一谈膝关节最常见的运功损伤之一：髌骨软骨损伤。

髌骨俗称膝盖骨，是股四头肌肌腱中形成的一块籽骨，也是全身最大的籽骨，呈扁粟状，位于皮下，容易摸到，该骨上宽为底，尖向下，前面粗糙，后面光滑;能上、下、左、右移动，对膝关节起保护作用髌骨后面光滑覆有软骨与股骨髌面相接，前面粗糙，有股四头肌肌腱通过。

髌骨主要作用为：传导并增强股四头肌的作用;协助维持膝关节的稳定，保护膝关节，并在膝关节伸直过程中起滑车作用。

在骨科门诊，常常遇到不少年轻人因膝关节疼痛来就诊的，自诉在上下楼梯时出现膝关节疼痛，不敢使劲，或者突然腿发软;还有的出现蹲起困难，膝盖怕冷的情况。如果年轻人出现以上膝盖不适的症状，我们就要警惕是髌骨软化症在作怪。

乍一听髌骨软化，患者往往会认为是髌骨变软了，骨头缺钙了，其实不是这么回事，它与缺钙无关，髌骨软化，其实是髌骨的软骨出现了问题，全称叫髌骨软骨软化症，又称髌骨软骨炎，是髌骨软骨面发生局限性软化、纤维化，而引起膝关节慢性疼痛的一种常见膝关节疾病，好发于青少年和年轻人，在运动员和体育爱好者中尤其多见,女性发病率较男性高，它往往影响年轻、健康和经常运动的人，是青壮年膝前痛的常见的原因。青壮年出现髌骨软化，大多数有膝关节过度活动、半蹲位，扭转受伤史等。长期采取不当的姿势负重或运动，如久蹲、频繁上下楼梯或爬山、频繁负重蹲起等，都可能加速髌骨软骨的磨损。

髌骨软化，髌骨关节面的磨损性损伤，出现软骨部位的水肿、软化，任由病情发展可能出现软骨碎裂、软骨脱落，软骨的下骨质裸露、下骨质增生等病变。髌骨软骨的再生修复能力很差，在疾病的早期尚有一定的修复能力，故早期干预可延缓髌骨软骨损伤的进一步发展。所以对髌骨软化症来说早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。

髌骨解剖

为了能够更好的理解髌骨软骨软化症，我们首先需要了解一下髌骨及其工作原理。

髌骨是全身最大的籽骨，上极与骨四头肌相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。髌骨的关节面与股骨的内外髁相互形成关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内外髁之间滑动。髌骨不仅有助于保护膝关节，还通过减少移动膝盖所需的力量，帮助四头肌更有效地工作。

髌骨软骨为透明软骨，肉眼看似珍珠样外观，它由软骨细胞和基质组成。基质的主要成分是水、胶原纤维和糖蛋白。根据细胞的形态、数目、基质成分的含量及胶原纤维排列不同，组织上有表及里分为滑动带、过渡带、放射带、钙化带和软骨下骨性终板。滑动带胶原纤维与关节面平行，过渡带胶原纤维由平行逐渐变成斜行，放射带胶原纤维与关节面垂直排列。

病因：

创伤、髌股不稳定、髌骨骨内压增高、自身免疫因素以及软骨营养障碍等众多学说，但目前尚无一种学说能解释所有髌骨软化症的症状及发病机制;

先天性因素髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常;或后天性膝关节内、外翻， 胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础;

膝关节长期、用力、快速屈伸,增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因;

髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常,均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变。

软骨损伤分级

诊断

针对年轻人髌骨软化症的诊断主要结合病史、典型体征及相关检查手段，可确定诊断。

受伤史：半蹲位一次或反复过劳史。

自觉症状：膝痛或膝软;半蹲痛;上下楼痛【下楼重】

体格检查：髌骨压痛;髌骨周围指压痛;伸膝抗阻试验阳性;单足半蹲试验阳性;推髌伸膝抗阻试验阳性;可有少量积液;股四头肌肌肉萎缩

辅助检查：主要包括膝关节X线正侧位、轴位片，膝关节CT、磁共振及关节镜检查等。X线检查是首选检查方式，通过正侧位及轴位片上对髌骨高度、髌骨关节指数、髌骨倾斜角等相关指标检测分析是否有髌股关节解剖结构的改变。

CT可从矢状位、冠状位清楚看到关节间隙的改变，观察髌股轨迹是否异常，在CT观察项目中关节内胫骨扭转和测量、胫骨扭转角(TTA)、髌骨倾斜角(PTA)及TT-TG等项目的检测对下肢力线分析有意义。

磁共振对软骨有较好的检查效果，不仅能明确诊断软骨是否遭到破坏，也可以通过对解剖结构的观察发现结构是否异常。

关节镜是CMP早期最有效的检查手段，其不仅可以明切软骨是否存在问题，更可以在检查出软骨有问题后亦有治疗功能，这是其他检查方法不能比拟的，但因其为有创操作，故应用率较低。

鉴别诊断：

膝前痛是指膝前方或前下部疼痛，是临床常见的膝关节症状，引起该症状的疾病较多且相互之间容易混淆，需仔细鉴别。其中髌股关节病变是导致膝前痛的常见病因，表现为膝前疼痛、髌骨轨迹异常、髌股关节软骨损伤等，该类疾病主要包括髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病、髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位、髌骨倾斜挤压综合征等。其中髌骨软骨软化症、髌股关节骨关节病属于同一类疾病的不同发展阶段。

治疗

保守疗法为本病的基本和主要治疗方法，常用以下措施。

(1)股四头肌练习 是防治髌骨软骨病最常用、最有效的方法。通过加强股四头肌力量，可增加关节的稳定性，改善髌股关节应力分布，并可防止由于膝酸痛及发软而造成的跌扑或意外伤害。常用方法如站桩，一般采用靠墙避开疼痛角度的站桩方式。也可做主动直腿抬高或负重直腿抬高练习。

(2)髌股关节粘膏支持带或护具 作为保守治疗的一种重要手段，运动创伤医生经常推荐那些不愿手术的患者采用髌骨粘膏带或髌骨护具，改变髌骨的运动轨迹与接触力学，达到缓解疼痛、治疗疾病的目的。

(3)关节腔内注射 选用醋酸曲安奈德或康宁克痛注射液，每周1次，短期效果较好，只能临时适用于需要参加比赛的运动员。

手术疗法对保守治疗无效，症状严重的髌骨软化症病例，可考虑手术治疗。

(1)局限性软骨切除加钻孔术 为目前仍较常采用的基本术式，可采用关节镜或髌前内侧或前外侧切口，显露后以刨刀削除变性的软骨，暴露软骨下骨板，用1～2mm钻头钻孔数个。本手术的目的是使来自骨内的纤维肉芽组织填补缺损软骨，最后化生成纤维软骨。钻孔也能释放骨内压，使疼痛得到缓解。

(2)髌骨重排列手术 包括近端和远端重排列术。近端重排列术如外侧支持带松解术(切断髌股横韧带、髌骨下的斜束及部分股外侧肌肌腱)、股四头肌内侧头外移术(固定于髌骨背侧面的中部)。远端重排列术主要有胫骨结节抬高术，或抬高后加内移。

(3)髌骨截骨术 可解除骨内高压，缓解疼痛，同时又可调整髌股关节面使之接触更协调。

(4)人工关节置换术 对严重的髌股关节骨关节炎患者，可考虑采用髌股关节人工表面假体置换术治疗。

(5)软骨移植 包括自体软骨细胞移植和自体骨软骨块蜂窝状移植(又称马赛克软骨移植术)。前者取患者自体软骨进行体外软骨细胞培养，用组织工程方法将培养增殖后的软骨细胞植入病灶区，再用骨膜覆盖。自体骨软骨块马赛克移植术，用特殊器械凿取膝关节股骨髁非负重区骨软骨组织，是将这些柱状的骨软骨块移植至负重区软骨，呈马赛克样镶嵌移植。以上两种方法均可在关节镜下进行。

(6)髌骨切除术 仅适用于疼痛严重、影响日常生活的重症患者。