胸腔积液能随意抽吗？看看医生怎么说

今日门诊遇到一位这样的病人：

李伯是一名年近70的男性患者，初次来我门诊就诊，慢性病面容，走路还稍带点喘气。进来第一句话便跟我说：“医生，能不能帮我抽点肺里面的积液？最近又有点不舒服了。”通过询问才知道，原来李伯在半年前因为气喘到当地医院就诊过，当时查了胸片提示有胸腔积液，他不愿意再做进一步的检查，于是当地的医生当时就帮他做了胸腔穿刺，抽出部分的积液缓解症状便出院了。出院后亦反复有出现气喘的情况，不过都是按之前的抽完胸水便舒服了。这次因为随着家人来到这边居住，现在又出现气喘的情况便来就诊了，因而也提出了前面抽胸水的要求。

我问道：“你这次要不要做一下相关的检查，明确下胸水的来源以及它的性质？”

“不用，我之前都是直接抽完就好了，这次能不能帮我抽多点？之前那边的医生都是帮我抽800mL，医生你这能帮我抽个1200mL吗？我之前听医生说里面大约有这么多呢，一次抽干净点的话，我就不用那么频的过来了。”

对于这样的要求，我是拒绝的。最后他也没有听从我的建议，并因我不给他抽1200mL的胸水而离开了我的诊室。其实，像李伯这样的病人在日常工作中并不少见，其中还有部分病人并不在意其病的严重与否，认为只要把胸水抽掉便是“好了”，甚至还会觉得一次把水都抽出来会更省事。事实是这样吗？不妨我们通过下面的内容了解一下：

胸水是怎么产生的？

正常人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，一般情况下，这层薄浆的量是保持相对稳定的，起着营养、润滑的作用，正常下胸腔内液体保持滤出和吸收，并处于动态平衡状态，但任何因素引起胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓时，即会产生胸腔积液。打个比方：胸腔就好像一条小沟，当进入小沟里的水过快过多，或者小沟吸走或流走的速度变慢，这时小沟里面便会积水。

哪些疾病可能会引起胸腔积液？

目前报道有50种以上疾病可能会引起胸腔积液，可以大致分类为以下8种：

1. 1. 感染性胸腔积液：主要包括结核性胸膜炎、结核性脓胸、真菌性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液与脓胸、放线菌胸膜炎、阿米巴病胸腔积液、肺吸虫性胸膜炎、恙虫病性胸膜炎等。
2. 2. 恶行胸腔积液：如肺癌合并胸膜转移、乳腺癌合并胸膜转移、恶行淋巴瘤、恶行胸膜间皮瘤等。
3. 3. 结缔组织病与变态反应疾病：风湿性胸膜炎、结缔组织病并发胸膜炎、嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎等。
4. 4. 心血管疾病：心脏疾病、血管疾病等。
5. 5. 消化系统疾病：如肝脏、胰脏、脾脏等疾病、食管破裂、膈下肿瘤、肝囊肿、肝脏移植术后等。
6. 6. 妇产科疾病：卵巢过度刺激综合征、产后胸腔积液、Meigs综合征等。
7. 7. 其他原因的胸腔积液：胆固醇性胸膜炎、乳糜性胸腔积液、血胸和血气胸、黄甲综合征等。
8. 8. 漏出性胸腔积液：充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症、肾病综合征、黏液性水肿等。

• 有胸腔积液的患者可能会有哪些症状？

一般胸腔积液存在的量不同，患者表现出来的症状会有所不同，大致症状如下：

1. 1. 少量胸腔积液：少量胸腔积液的患者多数无明显的症状，但是如果是由胸膜炎引起的胸腔积液，可有胸痛、干咳的表现。
2. 2. 中量胸腔积液：当胸腔积液增至中量时，患者可能会有所适应，但是往往会在活动后出现气促、心悸等不适。
3. 3. 大量胸腔积液：当大量胸腔积液时，由于纵膈向积液少或无积液一侧偏移，肺的呼吸面积减少，患者常常伴有心率增快、气促、呼吸困难等症状。

考虑有胸水的话，该怎么做？

对于一些病人，存在相应的症状、体征，或者有可能引起胸水的慢性疾病，该如何诊断胸腔积液？主要为一下3大步骤：

• 1、确定是否存在胸腔积液

中量以上的胸腔积液诊断并不难，症状和体征均比较明显。但少量胸腔积液时（一般0.3L以下），仅表现为肋膈角变钝，有时容易与胸膜黏连相混淆。事实上，临床上应用B超、CT等检查基本可确定有无胸腔积液存在。

• 2、区别胸腔积液是漏出液还是渗出液

对于判断是漏出液还是渗出液，对临床诊断有着重要的意义，一般来说，漏出液常是由非炎症性引起的，如心力衰竭、门脉高压症、各种原因引起的低蛋白血症等；而渗出液常常是由炎症性引起的，如感染、结缔组织病、变态反应性疾病、恶性肿瘤等。

目前Light标准被认为是鉴定漏出液与渗出液的“金标准”。Light标准：1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5；2.胸腔积液/血清LDH比值＞0.6；3.胸腔积液LDH水平＞血清正常值高限的2/3；其中符合3条条件中的任意1条可诊断为渗出液，无1条件符合者为漏出液。其敏感性和特异性分别达到99%和98%，但也有例外，有些积液难以切确的划入漏出液与渗出液，见于恶性胸腔积液，是由于多种机制参与积液的形成有关。

• 3、寻找胸腔积液的病因

如确定为漏出液，因寻找引起漏出液的相应的病因，如常见的为充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。可根据临床特定以及检查结果进行判断；如考虑为渗出液，则应通过积液的检查与分析，或借助器械检查进行判断。

对于有胸腔积液患者，抽胸水解决的是什么？一次能抽多少？

相信存在不少患者跟李伯一样，认为把胸水抽掉后，这个病便解决了，其实这个观念是不正确的。这里说的抽胸水，指的是通过胸腔穿刺术，把胸腔积液从体内引流出来，这只是暂时的缓解症状，但是胸水的来源并未解决，病情还会反复，甚至加重。如上述的比方，只是通过管道把小沟里面的水抽掉，但是进入小沟的水从哪里来或者流出去的水在哪里堵住了这样的问题并未解决，小沟里还是会积水的。

虽然胸腔积液患者的治疗原则是应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流，尽早接触肺以及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能减少受损程度。但是值得注意的是，胸水并不是想抽多少便能抽多少的，更加不是说一次抽干就更好的，临床上的话，更多的是根据患者的症状以及胸水的多少来进行判断，逐步缓慢的增加抽液量，观察患者有无胸闷气喘、气促、胸痛、咳嗽等不适，若有不适，则立刻停止抽液，且首次最多不超1000ML。

抽胸水不当可能引发什么危害？

胸腔穿刺毕竟是一类创伤性的操作，必定存在一定的风险，常见的可能并发症如下：

1. 1. 痛性晕厥、胸膜过敏反应：常因高度紧张，注意力过份集中、恐惧，而在行局部麻醉时或抽液(抽气)初始发生。
2. 2. 出血、肋间动脉损伤：多见于老年人以及难以摆动体位的患者，常因肋间动脉曲度增加，进针时损伤的机会亦增加。
3. 3. 气胸：这是胸腔穿刺最常见的并发症，常因致穿刺过深、损伤脏层胸膜及肺组织而出现，大部分为少量气胸，无症状者一般无需特殊处理，少数患者需作单纯抽气或胸腔闭式引流术。
4. 4. 肝脾损伤：胸腔穿刺引起肝脾损伤多见于肝脾肿大的患者，尤其是穿刺部位较低、进针次数多、 进针偏深、针尖方向向下时容易发生 。

操作不当可能出现较严重的并发症：

1. 1. 肺复张性肺水肿：是指大量胸腔积液或积气患者，因急速过度的抽吸治疗引起的同侧或双侧肺水肿 。早期表现为抽气、抽液的当时或不久，即出现咳嗽、胸闷，继之呼吸急促，烦燥不安，频繁咳嗽 ，咳大量白色、粉红色或淡黄色泡沫痰，肺部闻及广泛湿罗音，发绀、心率增快 ,、有时伴有发热 、胸痛，恶心，呕 吐，严重者可出现休克甚至死亡 。
2. 2. 肺复张性低血压：常发生于大量抽气、抽液之后，在复张性肺水肿的基础上出现血压降低及相应的临床表现。本症预后一般较差。
3. 3. 恶性肿瘤皮下种植：见于胸膜间皮瘤、胸膜转移癌所致的恶性胸水。在穿刺或拔针过程中，癌细胞 脱落粘附在胸壁上，有可能在该处种植生长发展为新的癌瘤结节，即所谓种植性转移。

总结

“抽胸水”作为胸腔积液患者的一种治疗手段，但对于有胸腔积液的患者来说，并不能把“抽胸水”作为唯一治疗，而且抽取的量亦应根据具体情况决定，若操作不当、随意抽取可能引发各种并发症，甚至危及生命。而且需要重视的是，引起胸腔积液的病因很多，只有通过各种临床检查检验，找出病灶，解决病灶，才能从根源上解决问题。