这些年，我所碰到的甲状腺手术并发症

上周，由上海市医学会、上海市医师协会、上海市医学会普外科分会、上海市医师协会普外科医师分会共同主办，上海交通大学医学院附属新华医院协办的第三届东方外科大会、2019上海市医学会普外科学术年会、2019上海市医师协会普外科医师分会年会、第十届新华外科论坛在上海国际会议中心圆满结束。

来自复旦大学附属中山医院的艾志龙教授以“这些年，我所碰到的并发症”为主题，从甲状腺手术的历史出发，分析了甲状腺手术容易出现的各种手术并发症，并结合自己团队的经验给出了建议。

从19世纪开始，就有医生尝试进行甲状腺手术，但甲状腺手术是一门非常精细的手术，稍有不慎就会产生损伤、出血。

所以那时候甲状腺手术是一个禁区，大家都会刻意避免。1873年，Billroth医生描述甲状腺全切除后发生了手足抽搐的病症；1909年获得诺贝尔奖的瑞士医生Kocher就是第一个以甲状腺切除术治疗甲状腺机能亢进的人，也是第一个获奖的外科医生。

随着甲状腺手术的开展，术后的并发症也成为一个棘手的问题。根据中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》（2002年7月颁布），将医疗事故主要分为四个等级：

• 一级事故指造成患者死亡或重度残疾；

• 二级事故指患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

• 三级指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

而甲状腺手术导致的医疗事故主要分为以下几个：

• 双侧甲状旁腺全缺失：二级丙等医疗事故。

• 甲状旁腺功能重度损害：二级丁等医疗事故。

• 喉保护功能丧失，饮食时呛咳并易发生误吸；患者声音低哑，有发声及言语或甲状旁腺功能轻度困难：三级丁等医疗事故。

• 发声或语言不畅：三级戊等医疗事故。

可以看到，甲状腺手术容易造成二级和三级医疗事故，也就是说容易产生器官组织损伤和一般功能障碍。

对于甲状腺外科医生来说，有三座大山压在头上：喉返神经损伤、出血、甲状旁腺功能低下。

图1 甲状腺外科三座大山

其中最紧急的就是术后出血。术后出血的发生率在0.5%-0.8%左右，24小时内发生出血的病例占术后出血的95%；出血部位一般发生在皮瓣层次（占62%），其次发生在甲状腺及颈侧区层次（30%）；延迟出血的患者占术后的5%左右，最长的甚至发生在术后第11天。

图2 皮瓣层次的出血

如何避免术后出血？艾志龙医生介绍了他的经验教训：

• 止血需要细致到极致，决不能存在侥幸心理。

• 对电刀、超声刀、ligaxure要适度依赖，对疤痕组织来说，电刀比超声刀效果更好一些。

• 结扎、缝扎是最牢靠的做法。

• 怀疑出血发生，要开放伤口、及时止血，宁可扑空一次。

除了出血，喉返神经损伤也是非常令人头疼的手术并发症。对于喉返神经损伤，艾教授同样有经验分享：

• 首先要保持敬畏之心。

• 手术操作过程中要全程显露，看不清的情况下不要下手。

• 离断神经后要尽量吻合，采用6-0proleen缝线。可以借用舌下神经袢-颈袢。

• 神经附近多用“冷兵器”。

• 尽量使用术中神经监测。

最后一个大山——甲状旁腺功能低下也需要多加防范。

甲状旁腺的上旁腺位置大部分位于环甲关节附近，还有少部分位于甲状腺上极后方、咽后及食管后。下旁腺则主要位于甲状腺下极前后面和舌叶胸腺处，还有部分位于气管食管沟内。

上旁腺的血供主要来自甲状腺上动脉后支和甲状腺下动脉上行支，下旁腺的血供则只由甲状腺下动脉提供。

甲状旁腺功能低下主要表现是低钙血症，血钙浓度在2.15~2.55mmol/L之间。如果术后6个月仍有低钙症状，必须补充钙剂；血钙如果＜2.0mmol/L或者PTH＜15pg/ml，同样需要补充钙剂。

对于甲状旁腺功能减退，艾教授也有自己的见解：

• 单侧甲状腺术后也可能发生甲状旁腺功能减退，可能是因为优势旁腺受损。

• 全甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退发生率35%。

• 要静脉补钙配合口服补钙。

• 慎做全甲状腺切除和双侧中央区淋巴结清扫。

• 尽量保留胸腺。

除了这三座大山，甲状腺手术还有其他一些手术并发症，比如气管损伤和乳糜漏。

气管损伤会出现皮下气肿，此时需要放置引流，若是穿孔了，是不能缝合的，要放置引流2周。对于气管损伤，艾教授认为：

• 术中发现需要尽可能的缝合

• 放置引流最为重要，无症状也建议引流超过10天

• 延迟发现就不要尝试缝合

图3 气管损伤

至于乳糜漏，韩国的一组数据发现，乳糜漏都是发生在侧颈区淋巴结清扫后，而且都发生在左侧。天津肿瘤医院的数据则显示，6127例中央区淋巴结清扫患者术后有14名发生了乳糜胸。

艾教授认为，为了避免发生乳糜胸，术中需要注意以下几点：

• 熟悉胸导管的走行、汇入静脉角的特点、轻柔操作是根本。

• 术中在清除4区，或者低位的6区淋巴结时，谨慎使用超声刀或者ligaxure，以结扎每一束组织。

• 关闭切口前，仔细检查静脉角附近，如果发现清亮液体不断渗出时耐心寻找其源头，发现管道断端，妥善结扎；如果发现漏口，切记缝扎，此处建议用prolene缝线连续缝合，打结时可将离断的肩胛舌骨肌的一段一起收入打结。

• 术中于静脉角区域应用止血粘合剂、将周围组织粘合于此区域（来自于韩国的经验）。

最后，艾教授总结了他对乳糜胸的诊疗经验，他认为乳糜胸患者管理需要心理疏导、心理支撑和打持久战。

治疗策略上，最好预防性使用3-5天抗生素，同时通畅引流。乳糜胸应该以预防为主，保守治疗基本可以奏效。

此外，要加强心理的疏导，可以让病人口服糖水果汁，采取无脂肪饮食。

本文来源：医学界外科频道

报道专家：复旦大学附属中山医院普外科 艾志龙

责任编辑： 梁慧楠

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