近端胃癌预后较一般胃体及胃远端恶性肿瘤更差，这与其特殊解剖位置和特殊生物学行为相关。
合理的术式选择对于肿瘤根治和患者的长期生存和预后意义重大，理想的术式应兼具满意的肿瘤根治和术后生活质量保证。
那么。应如何决策手术方式？肿瘤根治术后又应选择何种消化道重建方式呢？
11月23日在上海交通大学医学院附属新华医院协办的第三届东方外科大会、2019上海市医学会普外科学术年会、2019上海市医师协会普外科医师分会年会、第十届新华外科论坛的胃肠分会场中，来自复旦大学附属肿瘤医院的胃外科主任王亚农教授分享了肿瘤医院的数据和经验，给出了他对这两个问题的答案。
1 对于进展期肿瘤，全胃切除已成为学界共识
近端胃恶性肿瘤的手术入路有三种：经胸手术、经腹手术以及胸腹联合手术。
普通外科常以上腹正中切口作为首选入路，这一方式具有创伤小、更易彻底清扫淋巴结、避免手术种植引起的胸腔和肺转移的优势。
近端胃切除和全胃切除是针对近端胃恶性肿瘤的两个常用手术方式，目前，对进展期近端胃恶性肿瘤行全胃根治术已成为了共识；近端胃切除手术指征较为苛刻：仅限于早期胃上部肿瘤（包括贲门癌以及贲门胃肠道间质瘤），要求肿瘤分期cT1-2N0M0，同时需要保证胃切除后保留残胃＞1/2。
2 早癌应行近端胃还是全胃？让临床研究说话。
针对进展期的贲门胃底恶性肿瘤，全胃切除中清扫的淋巴结中枢和阳性数都更多，也因此被学界广泛推荐。
但近端胃切除保留了一部分胃，不仅保存了胃的储存功能，还减少了恶性贫血和钙、铁等元素吸收障碍的概率。
对于早期贲门胃底癌，是否可以选择更加符合生理解剖结构的近端胃切除术呢？
2015年发表在《胃癌》杂志上的日本52个中心对全胃切除与近端胃切除生活质量的比较结果显示：早期胃上部癌近端胃切除在保留功能方面具有一定的价值。
3 若行近端胃切除，应如何重建？
在近端胃切除后重建中，目前主要有三种方式可供选择，分别是：胃食管吻合、间置空肠以及双通道。
食管胃吻合是最常用的重建方式，优点在于手术简单，但缺点是患者发生胃酸反流可能性大，甚至会发展成为反流性食管炎进而严重影响患者生活质量。
不仅会有嗳气呃逆、吞咽困难、胸骨后疼痛和烧心的消化道以及局部症状，还要可能继发引起咳嗽哮喘、呼吸困难等呼吸道症状， 严重的反流性食管炎甚至可导致睡眠障碍。
因此复旦大学肿瘤医院对近端胃切除双通道重建与食管胃吻合进行了对照研究。
研究对≤75岁的Siewert II型cT1-2N0M0的食管胃结合部腺癌患者共80例随机分为双通道重建和食管胃吻合组。
研究的主要观察指标为患者的术后生活质量，次要观察指标为手术时间、并发症、出血量以及营养指标。
图：双通道示意图
4 抗反流，双通道重建有益于患者长期预后。
研究显示，双通道组手术时间更长，与食管胃吻合组相比具有显著统计学差异。
但双通道组术后3、6、12、24个月后出现反酸、烧心、哽咽感人数更少，服用口服抑酸药物比例更低，术后通过胃镜做反流分级后也可发现双通道组0级人数更多。
在营养评估方面，研究者发现在肿瘤根治和两种重建方式处理后患者们的营养指标较术前都更差，但双通道组的影响更小。
尤其是在术后12个月以后，双通道组患者体重、BMI、血红蛋白、转铁蛋白以及前白蛋白和白蛋白水平都更高。这一趋势呈现时间依赖性，即随着术后时间延长，保护作用更加明显。
因此，对于早期胃食管结合部肿瘤行近端胃切除并以双通道方式吻合可以在安全的前提下保证满意的远期预后，减少反流带来的诸多临床症状并改善术后营养情况。
本文首发：医学界外科频道 报告专家：王亚农教授 复旦大学附属肿瘤医院的胃外科主任 整理：锦鲤 责任编辑： 刘凤玲
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