民营医疗医保占比首曝光！深陷支付困境

《看医界》为您独家带来中国民营医疗的医保支付情况盘点，揭开中国社会办医的支付困境。

作者｜欧阳峰

来源｜看医界（ID：vistamed）

揭开民营医疗医保占比的面纱

“中国民营医院发展最大困境的是医保！”关于中国社会办医目前面临的核心困境，知名医改学者、复旦大学医院管理研究所所长高解春教授如是向《看医界》表示。

这一判断究竟该如何解读？中国民营医疗的基本医保支付占比究竟是多少？这一数据一直以来都是医疗界的一大谜团。《看医界》为您独家带来中国民营医疗的医保支付情况盘点，揭开中国社会办医的支付困境。

据国家卫健委《2019中国卫生健康统计年鉴》统计，2018年新增民营医院2218家，民营医院总数量已达20977家。更为庞大的数字是，数据显示，截至2018年底，我国社会办医医疗机构数量已达45.9万家。

国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军介绍，到2018年底，全国共有医保定点医疗机构19.35万家，其中非公立定点医疗机构6.2万家，占比32.1%，定点零售药店达到了34.1万家。

也就是说，45.9万家社会办医医疗机构中，近40万家并未纳入医保定点。那么6.2万家非公定点医疗机构究竟占据了多少医保份额呢？

让我们先来看看医保基金支出的盘子有多大：根据国家医保局于2019年6月发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，全国基本医保基金总支出17822亿元。

那么这近1.8万亿的医保基金都是怎么花的呢？

首先我们看看医保定点药店花了医保多少钱。以职工医保为例，2018年医保基金支出10707亿元，其中个人账户在药店支出1645亿，由于城居保和新农合多地已经不设个人账户，以及部分遗留地区个人账户（门诊账户）资金量较小，由此可以粗略算出34.1万家医保定点药店2018年花了医保基金1700亿左右。

那么公立医院又花了多少医保基金呢？来看看财政部的数据。据财政部社会保障司司长符金陵对外公布的数据，2018年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。另外，在2018年，各级政府对公立医院的直接投入也达到2705亿元。这两项收入构成了公立医院的主要收入来源。

这样一来，2018年非公立医疗机构的医保份额就大致清晰了：3700亿左右，约占医保基金总支出的21%左右。

这一数据也与一些地方的情况较为符合。据四川省一家地级市民营医院院长向《看医界》透露：根据当地医保局统计的数据，民营医院只占了百分之二十出头，公立医院占比超过70%，而且这70%多中，几家大型医院就占了近50%，也就是说民营医院和基层卫生院加起来还不及几家大型医院。

在床位方面，民营医疗似乎进步更快，据统计，民营医院床位数2018年已经占比26.3%；而在诊疗量方面，民营医疗的成绩单可谓不甚理想，据统计，2018年民营医院诊疗人次5.3亿人次，仅占诊疗人次总数的14.8%。

另据《2019中国卫生健康统计年鉴》统计显示，2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元，也就是说医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%，为主要“金主”。可见目前社会办医对于医保的依赖程度。

值得一提的是，在国家医保局打击诈骗医保基金的风暴中，一批民营医保定点医疗机构因违法违规被严肃处理及打击，一批骗保的民营医疗机构负责人因此身陷囹圄，被取消医保定的医疗机构不少选择了关门。

可见，一批靠骗保生存的民营医院正在被清洗出医疗市场。

商保占比，民营医疗可能会更惨！

民营医疗的基本医保占比如此之低，那么商保会青睐民营医疗吗？现实可能更残酷。

据某知名保险企业一位高管向《看医界》透露，该保险企业的医疗健康险合作的医疗机构中，99%为大型公立医院的特需、国际部，私立医疗机构占比几乎可以忽略不计。

对此，业内人士表示，目前商业医疗健康险市场规模本身就不大，而且一些保险界人士对于私立医疗的控费缺乏信心和统计数据，因此更倾向于公立医院特需。

据了解，这也是一些高端医疗机构无法快速扩张的很重要原因，商保支付为主的私立医疗机构较为罕见。因此，目前中高端私立医疗机构和医生集团几乎主要服务的是自费患者。

根据《看医界》传媒与上海交大非公立医院经营管理研究所联合调研撰写的《2019中国医生集团发展报告》（报告即将在2019上海医交会上重磅发布）披露，根据对21家上海地区医生集团样本的病源主要支付方式的统计，自费患者占比76.2%，主要病源为医保支付的占比23.8%，没有一家医生集团样本主要病源为商保患者。

据调研，医生集团主要病源以自费为主，一方面与目前优质医生走向市场，往往首选中高端病源有关，优质医疗服务的成本较高，而基本医保的定价往往难以反映医生的劳动价值；另一方面，也反映出，当前医疗保障体系下，无论是基本医保还是商保，对医生劳务直接支付体系的缺失。

多家接受调研的医生集团建议，医保部门应把高于医保定价的医保病种，纳入到医保结算，超出基本医保部分，患者可再选择商保或自费。

对于民营医疗目前遭遇的支付困境，一位悲观的业内人士呼吁，如果不解决支付问题，民营医疗或像沙漠化地区的植物一样，一大批新生的民营医疗机构不仅难以迎来快速发展，还或将批量退出市场。

据了解，民营医疗在医保控费方面有着天然优势，乐观者则表示，随着医保控费压力下，按病种付费方式的改革推进，民营医疗或将迎来医保的更多青睐。相信随着观念的改变和改革的深入，这一块一定会有很大突破。

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