气管切开患者痰越来越少，这不是快好了而是......

背景

作为一名神经内科普通病房的护士，以往每年接触气管切开患者的数量不足3例，近两年随着科室脑血管介入的开展及脑血管重度狭窄患者的日益增多等原因，我们科室与重症监护病房、气管切开患者的联系也日益频繁，而 普通病房气管切开患者呼吸道的管理及并发症的预防及处理
气管切开是保证呼吸道通畅的一种应急手术，但术后护理不当，观察不到位，会引起严重的并发症，而呼吸道梗阻是致命的并发症之一。 气切患者呼吸机管理临床中已经很成熟了，但是普通病房受环境、看护等各方面因素干扰，护理上没有固定的模式 。该例患者由于痰痂堵塞气管内套管引起了呼吸道的梗阻，在紧急情况下通过采取更换内套管、湿化后吸痰等一系列措施，患者转危为安。现将病例报道如下：
一．病例介绍
患者，男，刘xx，57岁，于2018.2.10因“头晕7小时”以“脑干、小脑梗死、多发脑动脉狭窄”收入我科。入院后，患者一直咳嗽有痰，于2.15日因咳出大量咖啡样痰液、血氧饱和度下降至85%转入重症监护病房继续治疗。2.22日因患者病情需要，给予气管切开；2.24患者生命体征平稳后由重症医学科转入我科。
转入时患者神志尚清，精神差，有时烦躁，刺激右侧肢体可屈曲，左侧肢体反应差，双肺呼吸音粗，气管切开第3天、脱机1天，吸痰方式采取的是开放式吸痰方式，如下图：
（来自百度图片）
留置胃管、颈部深静脉穿刺导管及尿管固定通畅。转入后评估：T：38.0℃，P：102次／min，R:27次/min，SpO2：98～100％，BP：180/100mmHg。患者可经气管切开套管咳出白色黏痰。转入后给予抗感染、化痰（每日给予持续灭菌注射用水雾化吸入湿化气道，特布他林、布地奈德、氨溴索q8h雾化吸入）、每2日给予气管切开处换药、低流量吸氧(2 L／min)治疗等对症处理。患者每天出入量基本保持平衡。
二．病情变化及处理措施：
患者转入后， 反复体温偏高 ，体温波动在37.4-38.9℃之间， 尿频、尿液浑浊 ，给予膀胱冲洗、抗感染等措施；患者可自行从气管切开处喷出黄白色粘痰；
患者气切11天、脱机9天时，患者突然出现呼吸困难、烦躁不安，口唇发绀、听诊肺部有湿罗音，气切处纱布覆盖，周围黄白色分泌物，R：38次／min,P：120次／min，SpO2下降为84％，立即经气管切开套管内吸痰，吸痰管插入3cm左右后受阻，给予叩背处理，患者症状未缓解，急请重症医学科医生会诊，会诊意见是：立即更换内套管。给予铺无菌巾，撤掉纱布，可见 气切周围轻微红肿 ，给予碘伏消毒、更换内套管，利多卡因注入气道，缓解患者反复吸痰引起的不适，继续灭菌注射用水湿化气道后吸痰，可吸出大量黄白色粘痰。后检查内套管，原气管切开套管基本完全堵塞，呈现黑色。如下图：（由于当时情况紧急未拍照，选自网路截图）

百度图片
更换气管切开套管后，患者的呼吸困难立即缓解，R:20次／min，SpO2上升至97％,P:90次/min。
后咨询神经外科、ICU专业人员，结合本科室情况，制定气道湿化、气切换药、出入量计算、病情观察等护理相关常规及应急预案。

三．反思总结
1．造成患者痰痂形成的主要因素:
(1)气管切开是一项有创操作，会影响呼吸道的多种功能，造成过滤及纤毛湿化不足，且长期低流量气管切开套管内吸氧、人为湿化不足，使痰液变干，而黏稠痰液容易形成结痂，引起阻塞。因此，合理的湿化可稀释痰液并保持呼吸道通畅。
(2)患者的出入量计算忽略了呼吸道蒸发及汗液蒸发的隐性丢失的水分：气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800-1000m1；且患者反复发热，体表汗液蒸发量比常人更甚，这两部分出量的误差可达1200ml左右；患者长期出量多、进量少，更易造成痰液结痂致呼吸道阻塞。气管切开患者的失水严重，未考虑隐性失水部分。经胃管鼻饲的水分及气道湿化的入量不足。
(3)未充分掌握吸痰指征及痰液分级与湿化关系：患者能自行咳痰/喷痰，普通病房护士对患者吸痰的需要未引起足够重视，对痰液的观察不仔细，没有验证气道湿化的效果。发生呼吸道梗阻后每日要求责任护士1-2次给予患者试验性吸痰，观察痰液性状及湿化效果。
(4)护士缺乏临床经验及一定的观察能力，未能及时采取预见性的护理措施：①患者在转入时，可咳出/喷出白色黏痰，且痰液较多，而气管切开套管堵塞前，患者家属诉患者经气管切开口咳痰明显减少，咳嗽时基本无痰咳出。这个痰液由多到少是有个变化过程的，护士未对患者痰液量、痰液颜色、性状进行动态评估或认为是患者症状好转的一个表现，以至于痰痂堵塞气道。②患者转入时，可自行咳出白色粘痰，经气管吸痰次数少于无法咳痰患者，有时患者咳痰时护士不在现场，护士对痰液量、颜色、性状的观察有时只能依靠患者家属描述，责任护士与患者家属沟通不良，未及时发现患者病情变化过程。
2．气管切开套管阻塞时主要临床表现： 患者出现呼吸困难，口唇发绀，有痰鸣音，听诊肺部有湿罗音。插入吸痰管受阻，吸不出痰液或者只能吸出少量痰液。心电监护血氧饱和度下降。如果患者出现完全阻塞时表现为发绀逐渐加重，呼吸频率减慢，心率和血压升高，出汗等症状，吸痰管无法进入套管内，用棉絮在管口处检查无气流喷出。
3．气管切开患者的呼吸道管理：
⑴气道湿化：①气体的加温和湿化在改善呼吸功能、防治各种并发症的发生中发挥着重举足轻重的作用 。我国机械通气临床应用指南（2006） 要求：无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到 37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常 运动及气道分泌物的排出，降低 VAP 的发生。[1]
②我们普通科室在管理气管切开患者时，要和家属做好沟通，在病房内配备温湿度仪，保证病室环境：20-22℃，湿度：60-70%[2]；如果病房内湿度不够，可以通过拖地、洒水、配备湿化器、气切口局部生理盐水纱布覆盖等方式解决。如果患者发热，病房内温湿度需要适当调整。
③我们科室采用的是持续气道内灭菌注射用水雾化湿化气道，患者仍出现痰液粘稠，咨询神经外科，采取氨溴索/特布他林加生理盐水20ml持续泵入，泵速6ml/h，持续3天，患者痰液逐渐由IV级转为II级。
④患者出入量保持平衡：对于气切患者，要严格记录患者 汗液、痰液、气管切开隐性出量 等，指导患者达到足够的入量，起到湿化痰液的效果；尤其 发热 、 痰液粘稠 的患者，更要督促增加进水量，建议每日进水2000ml左右；若患者入量不足，消化功能弱等情况，可以和医师进行沟通，适当进行静脉补液。
⑵气管切开处换药：①气管切开术后切口感染常发生在气管切开后5～7天。气管切开局部要保持清洁、干燥。切口周围用5％碘伏棉球消毒2次/日。也可以根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般1～2次/天，被痰液浸湿应随时更换。随时观察伤口有无感染迹象，如切口周围出现湿疹或红肿，可遵医嘱进行处理。同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。 ②该患者气切处换药1次/2天，周围有黄白色分泌物及红肿，易造成气切处感染，引起患者反复体温上升等。
笔者感悟： 在临床中，对于气管切开机械通气患者的护理研究比较多，普通病房气管切开脱机患者的护理研究的比较少，普通病房的气切患者的系统护理还待完善及本土化。责任护士在临床中更要动态观察气切患者湿化效果及病情变化，如临床经验不足，要积极请求帮助。
参考文献
[1]中华医学会重症医学会分 . 机械通气临床应用指南（2006） [2]不同病房温湿度对气管切开患者气道湿化的影响 《中国急救复苏与灾害医学杂志》 2018期 孙哲等

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