医学研究新领域：冠脉微循环障碍——麝香保心丸治疗冠脉微循环障碍的机制研究及循证证据

撰写丨 樊民 （上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

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冠心病（CHD）是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的常见类型，严重危害人民健康。2013年欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠脉疾病（SCAD）管理指南指出，冠状动脉微循环障碍或痉挛是稳定性冠脉疾病发病的重要原因之一。同时，高血压及糖尿病等疾病也与冠脉微循环障碍密切相关。

冠脉微循环障碍发病率高、诊疗率低，防治亟待重视

冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环结构和/或功能异常，导致冠状动脉血流量及心肌灌注量减少，继而引发的心肌缺血，其与不良的心血管预后密切相关。但由于冠状动脉造影无法发现微循环病变，在我国，仅6.3%的冠脉微循环障碍患者得到了良好诊疗。

目前，冠脉微循环障碍仍以药物治疗为主，包括抗血小板药物、抗心律失常药物、抗心绞痛药、钙离子拮抗剂、钾离子通道开放剂以及他汀类药物。但是，在临床实际应用中，以上药物在改善患者微循环灌注的同时，也存在增大出血风险、存在不良反应等问题及不足之处。

经典中成药破解冠心病诊治困境

各类冠心病常用药物对于冠脉微循环障碍的治疗均存在各种不足，而具有多靶点、多作用机制的我国传统中药，为冠脉微循环障碍的治疗带来了希望。麝香保心丸是治疗心血管疾病的经典中成药，具有芳香温通、益气强心的功效，对微血管功能障碍具有一定的治疗作用。

麝香保心丸治疗冠脉微循环障碍的作用机制

麝香保心丸注重血管整体保护，其作用机制包括扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生。

①扩张动脉血管

张高峰等将离体大鼠动脉环随机分成正常组、去内皮组（各为6对动脉环，组内比较采用自身对照，组间比较用配对对照）。去甲肾上腺素诱导动脉环收缩后，加入麝香保心丸，记录反应。结果显示，麝香保心丸组对正常组、去内皮组动脉环均有舒张作用（P＜0.01），其效应呈剂量依赖；且其对正常组的舒张作用较去内皮组更强（P＜0.01）。该研究证实，麝香保心丸根据剂量从低到高的变化具有依赖性舒张血管的效应，其机制可能为直接及内皮依赖性舒张血管的“双重作用机制”。

②保护血管内皮

陆卫红等将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组（n=100）和对照组（n=100），所有患者均按照冠心病治疗指南规范治疗，麝香保心丸组在此基础上加用麝香保心丸，每次口服2粒，每天3次，两组患者在入选时和治疗3个月后检测同型半胱氨酸、峰值流速变化率和血流介导的血管扩张。结果显示，两组治疗后同型半胱氨酸下降、血管内皮功能改善，且治疗组比对照组改善更明显。

③抑制血管壁炎症

相关研究显示，麝香保心丸可降低受试者血清基质金属蛋白酶（MMP）-2、C反应蛋白、纤维蛋白原和D-二聚体水平，发挥抑制动脉壁炎症反应，稳定易损斑块，抑制由其导致的血小板激活、黏附和微血管血栓形成的作用。

李海滨等将106例冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组（各53例）。两组均采用西药常规治疗，治疗组在此基础上口服麝香保心丸1个月，比较两组治疗前后MMP-9。结果显示，麝香保心丸能抑制斑块的炎症，抑制MMpS活性，稳定易损斑块。

④促进治疗性血管新生

治疗性血管新生，即通过某些干预，在缺血心肌上调促血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的。多项研究证实，麝香保心丸或可使负荷时心肌血流再分布倾向于相对均衡、合理，对心肌梗死后的血管新生有明显的促进作用。

麝香保心丸治疗微循环障碍的临床疗效

①改善心脏X综合征患者生命质量

张武宁等纳入了56例合并高脂血症的心脏X综合征患者，随机分为观察组(麝香保心丸+常规治疗)28例和对照组(常规治疗)28例，两组均连续治疗6周，观察治疗前后患者胸痛发作次数、舌下含服硝酸甘油用量。结果显示，常规治疗基础上加用麝香保心丸可减少心脏X综合征患者心绞痛的发作频率（P＜0.05），提高患者的运动耐量，从而改善心脏X综合征患者的生命质量。

②改善冠脉慢血流患者血流速度

王世勋等开展了一项随机对照研究，共纳入66例冠状动脉慢血流患者，对照组32例给予常规硝酸酯类药物加阿司匹林治疗；治疗组34例在常规硝酸酯类、阿司匹林基础上，口服麝香保心丸治疗，评估治疗前后左右冠状动脉血流速度的平均值变化情况。研究结果显示，治疗组治疗前左右冠脉血流速度平均值为31.8帧，治疗组治疗后为25.5帧，对照组治疗后为29.8帧，治疗组治疗前后、治疗组与对照组治疗后差异均具有显著统计学意义（P＜0.05），表明麝香保心丸可显著改善冠状动脉慢血流患者血流速度。

③改善冠脉血流储备和心肌灌注

宋开友等的研究和倪唤春等的研究发现，冠状动脉慢血流患者血流储备明显减低，长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。

④冠心病PCI术后应用

高晓东等纳入急性心肌梗死合并糖尿病并接受PCI治疗的患者102例，随机分为对照组和治疗组，各51例。对照组行常规术后治疗，治疗组加用麝香保心丸，观察两组1年后心血管剩余风险[心血管剩余风险：对于心血管病、2型糖尿病和代谢综合征患者，在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压、血糖等传统危险因素控制达标后，患者大血管事件（心肌梗死、脑卒中）以及微血管事件（视网膜病变、肾脏病变及周围神经病变）发生率仍然较高]。结果显示，常规治疗基础上加用麝香保心丸可显著降低PCI术后患者的心血管剩余风险。

⑤治疗女性冠心病

文晓红对150例女性绝经期冠心病患者进行随机、阳性药对照的临床试验，其中对照组60例使用地奥心血康胶囊，治疗组90例使用麝香保心丸，治疗四周，观察心电图前后变化。结果显示，麝香保心丸心电图总有效率为60.0%，能明显减少心电图缺血性ST段下移的电压总数、缺血性ST段下移的导联总数、缺血性T波倒置的导联总数，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，麝香保心丸改善血液流变学指标，治疗后患者的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积明显降低（P＜0.01），纤维蛋白原有所下降（P＞0.05）。

⑥治疗冠心病伴糖尿病

侯志杰等选择冠心病合并2型糖尿病患者55例，将其随机分2组。对照组23例，规律服用单硝酸异山梨酯、拜阿司匹林以及瑞格列奈。治疗组32例，在对照组口服药治疗基础上加用麝香保心丸。治疗21天后，观察2组患者心电图以及血糖的变化情况。

结果显示，心电图疗效总有效率治疗组为93.75%，对照组为73.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组血糖的差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究证实，麝香保心丸对冠心病合并2型糖尿病患者有较为显著的临床治疗效果，同时具有一定改善血糖的作用。

⑦治疗冠心病伴高血压

张阳阳等将164 例合并左室肥厚的高血压患者随机分为观察组和对照组，对照组给予氯沙坦治疗，观察组在对照组的基础上给予麝香保心丸治疗，均连续治疗3 个月。观察2 组治疗前后血压、心率、临床症状变化并检测相关血管内皮功能指标及氧化应激指标的变化情况。

本研究结果显示，2组治疗后收缩压、舒张压及心率均明显改善，2组治疗后比较差异无统计学意义; 2 组治疗后心悸、胸闷、胸痛、气促等症状有显著改善，且观察组改善情况明显优于对照组; 2 组治疗后血清超氧化物歧化酶（SOD）、总抗氧化能力（TAC） 及一氧化氮（NO）水平均显著提高，丙二醛（MDA）、脂质过氧化物（LPO）及内皮素-1（ET-1）水平均显著降低，且观察组上述指标改善情况均明显优于对照组; 2 组治疗后左心室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末期内径（LVDd）、室间隔厚度（IVST） 及左室质量指数（LVMI）均较治疗前明显下降，且观察组各指标水平明显低于对照组。本研究提示，麝香保心丸虽具有一定降压作用，但降压作用较弱，但在改善临床症状、降低此类患者的氧化应激反应，改善血管内皮功能方面具有显著疗效，且能够显著抑制或逆转左室肥厚，其具体疗效不仅与其改善心肌微循环血供，促进心肌供血供氧，降低炎性反应有关，亦与其抗氧化应激及保护内皮细胞功能有关。2 组在治疗过程中未发现严重的药物不良反应事件，因此，在治疗此类患者中麝香保心丸值得临床推荐。

小结

麝香保心丸作为一种药效物质清楚、作用机理明确、临床安全有效的心血管疾病常用复方中药制剂，其在冠脉微循环障碍治疗中具有显著疗效。 2019年，麝香保心丸现代创新研究项目“基于整体观的中药方剂现代研究关键技术的建立及其应用”荣获国家科学技术进步奖二等奖，这更是对其科研探索及临床应用的高度肯定。 未来，期待随着研究及应用的不断深入，能够获得更多有力证据支持和指导麝香保心丸在临床的广泛应用。

樊民，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科主任，主任医师、副教授，医学博士，硕士生导师。

学术兼职：中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专业委员会秘书长，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会上海地区专家委员会副主任委员，上海中西医结合学会理事，上海中西医结合学会心血管病专业委员会常务委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会常务委员，中国中药协会心血管药物研究专业委员会常务委员，中国中药协会微循环用药专业委员会常务委员，中国医药教育协会医疗器械管理指导委员会常务委员。