由于患者调床，导致口服药错发错服，这一不良事件为大家敲响了警钟！
案例： 病房里的工作总是忙忙碌碌的，护士小李和实习生小陈一同为患者张阿姨调了床，推着床在病房走廊上来回穿梭着，眼看马上下午5点钟了，下午的口服药还没有发呢，想到这，护士小李不禁加快了步伐；安排好了张阿姨，小李一刻也没有停歇，进入病房为患者发放口服药物，动作行云流水，很快就完成了工作，终于可以停下来休息一会了。
30分钟过去了，张阿姨来到护士站询问自己晚上的口服药为何没有发时，小李才如梦初醒，意识到自己可能发错药了，错把张阿姨的药发给了另一位患者，但是当她向另一位患者询问时为时已晚，病人已将小李发放的口服药服下；小李立即告知值班医生及护士长，遵医嘱密切观察服药患者的病情变化，就此不良事件，护士长组织科室进行了讨论分析。
通过讨论分析，我们发现发生此次不良事件的原因主要有以下几个方面：
1.为患者进行操作前未认真执行三查八对制度；
2.未落实患者身份识别制度；
3.护士责任感不强，工作态度不认真；
4.在比较忙的工作时间擅自简化工作流程；
5.没有制定完整的调床流程。
经调查发现，患者要求调床首先多与同病房患者有关(如病情加重，生活习惯等)，其次为经济因素。住院患者较正常人群存在明显的抑郁情绪，这种心理状态下在遇到同病室患者的病情加重，无疑对患者本人的心理状态是雪上加霜，选择调床亦在情理之中。
调查住院患者基本需求，其中病房环境安静舒适的排序占居首位，由此可见患者如与自己生活习惯差异很大的病友同住，往往难以接受，调床自然成为首选办法。
为患者调床过程时，如何避免发生不良事件呢？
(1)调床由医、护、患三方讨论共同确定；
(2)在保证患者病情许可且本人同意的情况下，实施调床；
(3)尽可能避免不必要的调床；
(4)护理人员在实施调床过程中应严格遵守操作规程，防止遗漏；
(5)护理人员在调床过程应做好患者病情观察；
(6)护理人员在凋床过程中应做好查对制度；
(7)调床工作遵照一人操作另一人检查的双核对原则，如单独值班应反复核查并由下一班接班人员应完成检查；
(8)医护人员应经常反复学习调床操作规程，将其铭记。
如果调床不可避免，应将其列入常规工作，制定标准，我们完善了科室调床制度流程，供大家参考：
调床流程再造：调床时，由患者、主管医生、管床护士或护士长共同参加讨论，确定是否需要调床、何时调，再制定调床计划、分配任务，实施调床；主班护士实施电子调床，调整计算机内相关信息；责任护士实施病房患者的调整，如调整患者床铺、床头牌、一览表；治疗护士调整长期治疗单（包括注射单，服药单，输液单）、临时医嘱单、护理病历、医疗病历、液体瓶上的床号，服药卡上的床号，冰箱内药品床号；保洁员、护理员协助患者整理物品，更换床头柜，保证物品不丢失；最后再由主班护士和责任护士检查调床后患者一般状况（包括患者的情绪和心理反应）及相关医疗、护理资料床号是否更改，确保调床后治疗、护理安全。
综上所述，调床工作虽然是临床纷繁复杂工作的一小件，却也充分体现出护理管理工作的风险管理、安全管理、规范化管理以及人性化服务等重要护理管理和护理服务理念。每一位临床护理工作者，只有做好每一件小事，才能全面提高护理质量，提升护理水平，进而推动护理工作。
作 者 / 甘 露 来 源 / 华医护事
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