在围手术期如何进行抗凝药物的管理

随着社会人口老龄化日益严重，慢性房颤、下肢深静脉血栓栓塞，目前因为各种疾病需要长期应用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）和/或抗凝药物（华法林、利伐沙班、达比加群）治疗的患者越来越多，而这些长期接受抗栓治疗（包括抗凝治疗和抗血小板治疗）的患者在面临妇科手术或手术麻醉时，往往需要调整抗栓治疗的方案。

如何平衡出血风险和血栓事件发生的风险，平稳地度过围手术期成为我们越来越关注的问题。

一、维生素K拮抗剂在围手术期的应用

维生素K拮抗剂代表性药物华法林作为历史悠久的经典抗凝药，在抗凝治疗中需密切监测国际标准化比值INR，以避免出现过度抗凝增加出血风险或抗凝强度不足而导致血栓事件风险增加。

在围手术期中，华法林需在手术前5日停止使用。如患有深静脉血栓3个月以上的患者，术后应常规应用低分子肝素进行预防性抗凝，但无需桥接抗凝；

有血栓病史及高危复发风险或患有深静脉血栓不足3个月的患者，应考虑应用桥接抗凝；

对于因安装双叶型主动脉人工瓣膜而应用华法林抗凝的患者，推荐应用桥接抗凝。

注意：若手术出血风险较高，建议桥接在术后48小时后进行。（*是否需要抗凝桥接治疗的决策需要有经验的临床医师根据患者个体化地评估血栓出血风险后谨慎地选择，目前在临床应用中仍需慎重。）

二、新型口服抗凝药在围手术期的应用

利伐沙班、达比加群等新型口服抗凝药（NOAC）的半衰期较维生素K拮抗剂短，因此在围手术期中一般不推荐使用低分子肝素进行桥接。若患者肾功能正常，在低出血风险手术的术前24小时或高出血风险手术的术前48小时应停用NOAC。

一般术后6-12小时内或高出血风险术后的48小时内不宜应用NOAC。如患者有血栓高危因素，则建议术后短期应用低分子肝素替代进行抗凝治疗。

氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，可降低其出血风险。新型口服抗凝药目前国内尚缺乏逆转出血的拮抗剂，故对于长期应用此类药物抗凝且需进行急诊高出血风险手术者应充分评估其出血风险并做好预防准备。

三、抗血小板药物在围手术期的应用

作为心血管疾病二级预防时，阿司匹林单药治疗可在非心脏有创操作时继续应用。如评估手术出血风险较高，术前3天至术后7天应停用。

冠脉搭桥手术的围手术期阿司匹林使用不受影响。对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较高的患者，可应用氨甲环酸减少出血，若应用后仍有较明显出血，可输注血小板改善止血功能。

对于采用双联抗血小板的患者需进行出血风险较高的手术时，推荐尽可能延迟手术至双联抗血小板治疗结束。若不能延迟手术，则建议术前5天停用氯吡格雷，保留阿司匹林单药。

总而言之，在围手术期中如何进行抗凝药物的管理，需充分评估患者个体情况，平衡出血与血栓发生的风险。

作者：尹若昀