近四年，浙江省长兴县人民医院院长徐翔的身份头衔不断变化，也标记了一段在摸索中不断探路的医改历程。
2015年，徐翔从坐拥西湖的省城杭州来到太湖边上的长兴县城。彼时，长兴县人民医院成为浙医二院长兴分院。徐翔从浙医二院院长助理的职位上调任分院执行院长。两家医院试图“联姻”，却“同床异梦”，徐翔内心感叹，“分院的执行院长是杭州派来的外人”。
到了2017年8月，长兴县人民医院又改成了“浙医二院长兴院区”。从分院到院区，一词之差却有云泥之别。两家医院成为了“一家人”，建立了更紧密的联系，县医院的人员由浙医二院招聘和培训，甚至县医院的财务发票也是省级抬头的，徐翔“成为了自己人”。
图左为徐翔
2018年2月，徐翔又有了一个新头衔——长兴县人民医院医共体集团院长。县医院合纵连横，除了跟省级医院组建医联体，也向下与长兴县的8家乡镇卫生院组成医共体。改革开展一年多，长兴县的乡镇卫生院开始能做一二级手术了。
在国家卫健委2019年度的十大工作计划中，整合医疗卫生资源是排在第二位，仅次于推进健康中国建设。
像一张网一样，长兴县乃至整个浙江正在探索的“整合型医疗卫生服务体系”将不同级别的医疗机构整合起来，彼此分工协同，从以治病为中心转向以健康为中心，得到国家卫生健康委的肯定。
“ 不求所有，但求所用 ” 的县政府
长兴县隶属于湖州市，位于长江三角洲杭嘉湖平原的太湖西南岸，在2018年中国综合实力百强县中排行第52。
城市和乡野在这里边际分明，开车不到十分钟，就出了县城，到了农村。新城颇有设计感的建筑，一下子就转换为错落有致的农家别院。干净齐整的农村公路边上，森林一般的密集植被与地毯一样的绿色农田不断切换，让人瞬间忘记了对农村一切不好的刻板印象，并告诉来访者，“这是一个有钱的县”。
县政府对县医院的改革思路可以用“不求所有，但求所用”8个字来形容。把县医院放手让给浙医二院来管理，对于长兴县政府而言，这是一场刀刃向内的自我革命。
“这家医院是不是当地政府的无所谓的，只要这家医院在当地，为当地老百姓服务就行。”长兴县卫生健康局副局长敖新华对南都记者说。
敖新华自己也是一名有着20多年临床经验的骨科大夫。已经走上行政岗位的他每周六还会回到长兴县中医院看门诊。
因为摆脱了思想上的包袱，有了顶层设计，进而有了配套政策，浙江的整合型医疗卫生服务体系建设在国家卫健委体改司司长梁万年看来，在县域内产生了“物理反应+化学反应”，达到真正的协同。
县医院获得了省级浙医二院的支持力度超过一般意义上的医联体。浙医二院的专家通常一周会有一个全天的时间从杭州来此坐诊。有了省级医院专家团队支持，长兴县的患者不出县就能享有更优质的医疗资源，而县医院的医护人员也在专家日积月累的带动下提升了实力。
而把15家乡镇卫生院让给县医院和县中医院来管理，“这也是政府在管理侧的改革”，浙江省卫生健康委主任张平说。目的是让医共体有更大的自主权，政府通过规划、监管及绩效考核来履行其职责。
医保制度在整合过程中起到催化剂一般的作用。大医院、县医院和乡镇卫生院，不同的医疗机构在过去存在争抢患者的竞争现象。通过医保支付方式改革，过去按项目付费模式变为现在按照医共体人头付费，“包干用留”，人们少生病，医院才能省下钱给自己，不同层级医院变成一个利益一致的共同体，“这样才有动力做下去”，梁万年说。
“利益问题是保证医共体建设可持续的关键之关键”，梁万年分析，把县级医院、乡镇卫生院人财物统一打通，各方变成一家人，使各种医疗卫生资源在医共体内通畅流动。县域医疗集团在全县的岗位设置、人员调配、编制使用、绩效考核、医疗质量管理等方面，完全一致。
“ 县医院缺技术，但更缺管理 ”
2017年7月，国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》。2016年8月19-20日，全国卫生与健康大会在京召开。会议确定了5项基本医疗卫生制度，即：分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度。
很多人并不明白什么是现代医院管理制度，为什么这项制度也列入了中国要打造的5项基本医疗卫生制度之中？
先后在省级医院和县级医院有过管理经验的长兴县人民医院院长徐翔一语道破天机，“大家都说县医院缺技术，我到这里工作了3年多，我觉得县级医院更加缺管理。”
“管理在县级医院能够发挥的作用远远大于技术，它能够创造的效益也远远大于技术。只有把管理理顺了，技术才可能落地，人才才能扎根。”徐翔说。
徐翔还记得刚到县医院的场景。“那是我第一次到长兴，进入县城后我看到宽阔的街道和拔地而起的高楼。”但走进原长兴县人民医院后，恰逢雨天，外面下大雨，门诊大厅下小雨，熙熙攘攘的大厅中，到处是接水的脸盆、水桶……
投入不足，管理不善，医技发展不起来，患者不信任，这些问题一环扣一环地集中反映在这家有着80年历史的医院身上。
到医院就职之后，徐翔做的第一项改革有如大刀阔斧。他取消了门诊输液。对于一家县医院来说，推动门诊无输液的难度很大，医生的理念和患者就医习惯都阻止他推这个项目。
徐翔的办法是跟职工算账：医院原来的门诊输液大厅，一天接待的病人达到六七百人，200张椅子一天要翻3次，在药品零差率改革的背景下，一个门诊输液病人消耗医院17元的成本，赚不到一分钱，每天对医院而言，相当于投入一万元的成本，一年就是365万元。最关键是还给患者增加了不必要的医疗风险。
取消门诊输液后，县医院的输液大厅，从“吊瓶森林”变为了高大上的重症监护室，这是医院最稀缺的资源，生命不能用价值来衡量，但作为管理者，徐翔不得不考虑医院的成本效益，重症监护室给县医院带来的收入超过2000万。
这些年随着技术水平提升，大量病人回流到县医院，整个医院的床位显得不足，出现了住院难。造新楼需要时间，眼前问题可以用管理的办法解决。徐翔对住院做了流程改造，建立了入院准备中心，把以往病人住院后才做的一系列CT、B超、磁共振等检查，放到入院前来集中完成，做完之后才能入院。
借着这项改革，县医院的平均住院日整整缩短了一天，达到了6.5天，相当于一下子增加了100张床位。根据国家的标准，三级医院的平均住院日应≤12天，二级医院应≤10天。长兴县人民医院是一家三级乙等县级医院，能够达到6.5天的住院日超乎预料，徐翔感叹“管理在县级医院能产生的效益更大”。
徐翔的管理还体现在细微之处。他在医院门口摆上了数十把轮椅，不需要付费，也不需要扫码，患者就就可以自己推走使用。他告诉记者，他鼓励患者把轮椅推回家去使用，等不需要了再送回来，节约资源。他把挂号分散到各个诊室门口，患者自己刷卡就能取号，看完病也不需要排队缴费，回到家用手机付就行。
徐翔还要求给省级医院专家提供休息室，休息室有着宽大的皮质沙发，茶几上摆放着新鲜水果点心。工作人员会记住每位专家的生日，准备生日蛋糕。他用这些办法留住了频繁往来杭州、长兴两地70位专家。
有了浙医二院的品牌底气，求贤若渴的徐翔在县医院筑巢引凤，底气十足。让他骄傲的是，国内知名三甲医院心血管介入技术专家李世强副教授加盟县医院，并在长兴落户。“如果没有浙医二院的招牌，这是难以想象的”。
在长兴县人民医院，四级手术的台次数量从2014年的804台增加到了2018年的2933台，2018年较2017年增长了将近60%。
“ 乡镇卫生院又开始能做手术了 ”
在县域医改中，县级公立医院地位特殊。向上，县医院负责对接省级医院的优质医疗资源，向下，县医院要发挥龙头作用，带动乡镇卫生院和村卫生室发展。
可以说，在一个县，县级公立医院成为整合型医疗卫生服务体系的执牛耳者，要是县医院发展不好，一切免谈。
在长兴，共有三家县级公立医院，其中县人民医院和县中医院，作为综合性医院，分别牵头了8家和7家乡镇卫生院组建了两家医疗集团。所有乡镇和村医疗卫生机构法人全部由医共体集团院长担任，推进县乡机构“一家人”、人员使用“一盘棋”、财务管理“一本账”。
此外，县级妇幼保健院作为专科医院也横向组织了专科医联体，在妇儿保健领域对两大医疗集团做专业指导。
浙医二院长兴院区官网图片
浙江省卫生健康委主任张平介绍，在全省推行整合型医疗卫生服务体系改革之后，乡镇卫生院对常见病、多发病诊治也得到了增强，三分之一以上乡镇卫生院恢复或者新开设了一二类手术，门急诊和出院人次分别增长12%和22.3%，基层就诊率提高6.1个百分点，达到67%，县域就诊率达到86%。
整合的底气，还来自于信息化联通。在浙江，从省级到村，居民看病就医的档案记录全都记录在互联网的云端。医生看病刷一下卡，就对患者的病历了若指掌。
长兴县卫健局局长敖新华向南都记者打开了手机上一款App，在这块App上他实时跟进他年迈父母的检查结果、健康信息和就诊记录。不过，即使是直系亲属，他也需要获得授权。
在长兴县夹浦镇卫生院，记者看到，疾控中心的工作人员也会驻点在卫生院的慢病管理科负责乡镇慢性病的流行病学调查和防控指导。
敖新华向南都记者解释，在医共体的建设过程当中，把疾病的治疗和公共卫生预防有机整合，发挥乡镇卫生院的公共卫生和基本医疗功能，不仅仅是考虑疾病的问题，更多是关注健康管理，关注健康促进，让老百姓少生病、晚得病。
不过，眼下医共体建设只解决了方便百姓就医的最重要诉求，是否带来居民健康寿命提升等远期成效需等待进一步监测和评估。张平对南都记者说，医疗卫生服务最大短板是基层不强，如果能够通过医共体建设把基层强起来，健康素质提升来，一定会给老百姓带来实实在在的感受。
在大整合的改革中，乡村卫生室亦成为村民保健预防疾病荣辱与共的一环。在长兴盛产杨梅的渚山村，由卫生院统一管理的村医了解村里老人的身体情况，并负责有针对性的健康教育。在杨梅采摘的农忙季节，村医悲伤诊疗箱子，上山给农民问诊。
生于渚山村的村医陈峰对自己的这份差事很满意，他告诉南都记者，能为身边的乡亲提供健康服务很重要，他的年收入可以达到10万，这在县里已经是不错的收入了。
图右为陈峰
采写：南都记者吴斌 发自浙江长兴
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