肝脏肋缘下开腹手术镇痛新方式

　　翻译 | 柴 彬 厦门大学附属中山医院手术麻醉科

　　指导 | 马保新 厦门大学附属中山医院手术麻醉科

　　这种组合镇痛方式现成的参考文章几乎没有，所以，几次想写都最后歇菜。但我们在临床中已经有2年的实践经验，觉得这项技术非常实用，易操作。科普文章不像论文要求那么严格，那就想到哪写到哪吧。

　　先来看一篇摘要：

　　Serratus Plane and Rectus Sheath Blocks withLiposomal Bupivacaine for Upper AbdominalAnalgesia After Subcostal Incision（脂质体布比卡因前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞对上腹部肋缘下切口手术的镇痛）

　　原创作者：Ross Gliniecki, MD, JuddWhiting, MD , Niels Hauff, MD, Ian Fowler, MD , Naval Medical Center San Diego, San Diego, CA

　　引言

　　这两个麻醉病例描述了一个原创的区域阻滞联合技术，即超声引导的前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞技术，用于肋缘下切口上腹部手术的术后镇痛。

　　前锯肌平面阻滞近年来主要被应用于胸科和乳腺外科手术的区域麻醉和镇痛，前锯肌表面走行的肋间神经外侧皮支同样也为上腹部的感觉提供支配，因此，该阻滞有潜在的为上腹部切口提供镇痛的能力。

　　材料及方法

　　2例肋缘下切口开腹的胆道手术患者，在全身麻醉前接受了超声引导的前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞。

　　结果

　　一名患者在术后72h 经PCA静脉注射了3.2mg氢吗啡酮，5mg羟考酮，4次共服用975mg对乙酰氨基酚（口服吗啡当量21mg[OME]）。第二名患者在最初48h内需要口服82.5mg等效吗啡当量，术后第2天出院回家.

　　结论

　　这2个病例显示：前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞作为一种新颖、简单、安全的方法可为上腹部手术提供镇痛。

　　相对于其他技术上更复杂、风险性更高的操作技术来说，这个方法可能是更为合理的选择。未来的研究可以进一步阐述这项技术的临床作用，以及该技术是否可以作为上腹部手术唯一有效的镇痛方案。

　　参考文献：

　　1) Blanco R , Parras T , Mcdonnell J G , et al. Serratus plane block: A novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia, 2013, 68(11).

　　2) Finnerty O , Carney J , Mcdonnell J G . Trunk blocks for abdominal surgery[J]. Anaesthesia, 2010, 65(s1):76-83.

　　3) Rozen W M , Tran T M N , Ashton M W , et al. Refining the course of the thoracolumbar nerves: a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall.[J]. Clinical Anatomy, 2010, 21(4):325-333.

　　文章开头是AAPM 2015 ANNUAL MEETING ABSTRACTS上的一篇摘要，但没有查找到原文。无独有偶，2018年全国麻醉年会来自Serdang Hospital的Poh Nee Ng做了Serratus plan block as primary analgesic technique for off-midline upper abdominal surgeries; a case series of open nephrectomies（前锯肌平面阻滞作为非中线上腹部手术的主要镇痛技术：几例开放性肾切除术的病例报道），同样是把前锯肌平面阻滞用于非中线切口的腹部手术镇痛，可惜参会行程匆匆，没有看到壁报内容，从2016年底我一直关注低位前锯肌平面阻滞（Subserratus Plane Block）的相关内容，但是能查阅到的相关文献很少。

　　受Ross Gliniecki团队的启发，2016年底迄今，我们在我院肝胆外科肋缘下开腹手术应用前锯肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞+静脉镇痛泵，在术后24-48h取得了不错的镇痛效果，促进患者康复，获得了兄弟科室的赞许和认可。

　　为什么该技术能够对上腹部肋缘下切口提供有效镇痛，我们先从解剖上来阐述一下，看下图：

　　▲图1

　　T2-T11肋间神经外侧皮支和肋间神经前皮支解剖，这个非常重要，最后的讨论部分会用到。

　　▲图2

　　肋间神经外侧皮支和肋间神经前皮支横断面解剖

　　在腹部，有共同来自肋间神经（同根同源）的两套神经（肋间神经外侧皮支和前皮支）共同支配。

　　肋间神经前皮支主要支配区域为腹直肌区域，且腹部中线部分有对侧前皮支交叉支配，即图3红线区域：

　　▲图3肋间神经前皮支主要支配区域（红线区域）

　　肋间神经外侧皮支：肋间神经行至肋骨角时分出外侧皮支与主干伴行，在腋中线斜穿肋间外肌及前锯肌至皮下，又分为前、后两支。

　　后支向后分布于肩胛区下部的皮肤，前支经胸大肌下缘转至前面，分布于胸廓、腹部外侧的皮肤。所以，腹部外侧皮区主要由肋间神经外侧皮支支配。

　　根据肋间神经外侧皮支的解剖示意图（图1,2），腹部前面外侧1/2，侧腹壁，腹部后面外1/2基本都是肋间神经外侧皮支的支配范围。所以，前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞可以为肋缘下切口提供有效的皮区镇痛。

　　我们对Blanco经典的前锯肌平面阻滞提出改良，即低位前锯肌平面阻滞，把腋中线4、5肋间穿刺点下移，改为7、8肋间。

　　这样改良的目的是想要局麻药的扩散尽量向下位肋间神经外侧皮支扩散（主要是T6-T11肋间神经外侧皮支），我们在腋中线7、8肋间前锯肌深面注射0.25%罗哌卡因30ml，30min可以在腹部外侧区域测到T4-T11皮区感觉减退平面。

　　原创作者Blanco经典前锯肌平面阻滞皮区阻滞范围最高为T2-T9，二者有不一致的地方，不过苦于没有尸体解剖研究，所以，没有临床证据证明我们测到的皮区减退范围。

　　这个问题一直困扰我，去年中秋节前夕我在查阅超声引导区域神经阻滞时，发现了RISS阻滞（Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block）这个新技术，顿时豁然开朗，Elsharkawy这个外国人真是太有才了，RISS阻滞在肩胛骨内侧5-6肋间隙菱形肌和肋间肌与肩胛骨下角7-8肋间前锯肌和肋间肌之间分别给予10ml、20ml局麻药，结果阻滞平面最高可扩散到T2-T12。

　　▲图4

　　菱形肌和肋间肌、低位前锯肌平面阻滞超声探头放置位置（蓝色矩形A代表RI阻滞探头放置位置，蓝色矩形B代表SS阻滞探头放置位置）

　　▲图5菱形肌和肋间肌平面阻滞超声图像和阻滞示意图

　　▲图6低位前锯肌平面阻滞超声图像和阻滞示意图

　　▲图7

　　尸体解剖显示扩散平面可达T2-T10（主要是肋间神经外侧皮支的支配区域）

　　▲图8

　　临床病例测得的镇痛平面，因注射位点的不同，容量不同有所差别，最高平面范围T2-T12。

　　Elsharkawy提出的低位前锯肌平面阻滞（Subserratus Plane Block）和我们改良的低位前锯肌平面阻滞注射位置差不多，SS阻滞在肩胛下角7-8肋间，而我们改良的位置在腋中线7-8肋间，都是位于前锯肌深面，并且我们给予的局麻药量更大，为30ml，既然RISS阻滞向下可以扩散到T10-11，甚至T12,那我们的改良技术也是没问题的，而且RISS阻滞有美兰注射后的尸体解剖研究和多个临床病例，所以，结果可信度高。既然机理上讲的通，我们就复习一下前锯肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞吧!

　　改良前锯肌平面阻滞-低位前锯肌平面阻滞

　　▲图9

　　前锯肌平面阻滞时超声探头放置位置，患者体位可以平卧，也可以左侧卧位，探头位置右侧腋中线第7、8肋间，注药位置前锯肌深面

　　▲图10

　　前锯肌平面阻滞时超声图像，一般我们为了操作简便，直接在前锯肌深层顶着肋骨注射局麻药，镇痛浓度0.25%罗哌卡因30ml。

　　双侧肋缘下腹直肌后鞘阻滞技术

　　▲图11

　　肋缘下腹直肌鞘阻滞超声探头放置，探头内侧端朝向剑突。

　　▲图12

　　腹直肌后鞘阻滞超声图像，注意腹直肌后鞘的位置

　　▲图13

　　腹直肌后鞘阻滞注药后超声图像（一般我们给予0.25%罗哌卡因10ml），注药层次为腹直肌深面和腹直肌后鞘之间，注意不要突破腹直肌后鞘。有时候，在腹直肌后方会有一小段腹横肌。

　　讨论与争鸣

　　低位前锯肌平面阻滞+腹直肌鞘阻滞是纯外周神经阻滞技术，操作方便，安全，镇痛效果明确，重复稳定性好，所以，是个非常实用的技术，值得临床推荐。

　　低位前锯肌平直阻滞注射位置在胸壁侧方，不影响外科医生肋缘下开腹操作（肋缘下腹直肌后鞘阻滞可能多多少少有点影响），比单纯右侧肋缘下两点TAP更实用一些，因为很多外科医生反映肋缘下两点TAP阻滞后，他们在开腹时会有局麻药流出，影响手术操作，其镇痛效果和镇痛时间都会受到影响。

　　且肋缘下两点TAP阻滞只能一部分覆盖肋间神经外侧皮支的皮区支配范围，因为肋间神经外侧皮支是在腋中线发出的，并不在腹横肌和腹外斜肌的筋膜间隙走行，而是走行于前锯肌表面，到腹部后具体走行于哪一层次我并未查到相关资料（根据腹外斜肌和前锯肌锯齿状交叉相接续的解剖结构，见图1，我们看到肋间神经外侧皮支到腹部后行走于腹外斜肌表面，图片来自奈特图谱）；

　　肋缘下TAP只有麻醉药液扩散到肋缘下腋中线位置才能阻滞一部分的肋间神经外侧皮支（仅限于个人观点，可以拍砖质疑）。看下图：

　　▲图14

　　12名健康志愿者，双侧剑突下至髂骨上肋缘下TAP，每侧给予0.375%罗哌卡因20ml，红线内即为阻滞皮区面积。

　　图片来源：Chen Y , Shi K J , Xia Y , et al. Sensory Assessment and Regression Rate of Bilateral Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Block in Volunteers[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2018 Feb;43(2)

　　个人不成熟观点：双侧剑突下至髂骨上肋缘下TAP，阻滞区域（红线内区域）主要是肋间神经前皮支支配区域，而肋间神经外侧皮支支配区域缺失，说明剑突下至髂骨上肋缘下TAP没有阻滞肋间神经外侧皮支，可以拍砖质疑。

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　　躯干区域镇痛在ERAS中的作用-徐旭仲（昆明）

　　建议阅读：

　　1.Elsharkawy H, Maniker R, Bolash Ret al.Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block: A Cadaveric and Clinical Evaluation.Reg Anesth Pain Med 2018 Oct;43(7)

　　2. Chen Y , Shi K J , Xia Y , et al. Sensory Assessment and Regression Rate of Bilateral Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Block in Volunteers[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2018 Feb;43(2)

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